姓名
人口
均年收入
申請救助理由:
我叫xxx,女,漢族。因意外摔傷導(dǎo)致終身殘廢(一級)。
殘疾證號:330324xxxxxxxxxxxxxx
臨床診斷結(jié)論:
蛛網(wǎng)膜下出血;腦室出血;梗塞性腦積水;肺部感染;敗血癥;尿路感染等。
救治醫(yī)院及費(fèi)用開銷:
首救,xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(開銷:250734.69元,收費(fèi)票據(jù)1張)
轉(zhuǎn)入,中國人民解放軍xxxx醫(yī)院(開銷:139207.67元,收費(fèi)票據(jù)2張)
其他醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理等費(fèi)用(開銷:約為4000元,收費(fèi)票據(jù)7張)
三類總合計(jì)支出費(fèi)用:393942.36元
現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險報銷:160000元(最高保額)
自付費(fèi)用:233942.36元(借取而來)
入、出院時間:
首救,xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
入院時間:________年____月2____日21時轉(zhuǎn)出時間:________年____月____日10時
轉(zhuǎn)入,中國人民解放軍xxxx醫(yī)院
轉(zhuǎn)入時間:________年____月____日15時出院時間:________年____月____日11時
家庭成員:
xxx女患者臥病在床癱瘓無收入
xxx男患者丈夫照顧妻子務(wù)農(nóng)年收入3000元
情況說明:
民婦xxx,因意外造成終生殘疾,生活不能自理,再無站起來的機(jī)會,現(xiàn)在臥床等死,苦苦掙扎。家中經(jīng)濟(jì)早已是一貧如洗,債臺高筑。丈夫戴成福年老體弱,為了照顧我,快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點(diǎn)生活費(fèi)貼補(bǔ)家用。
近40萬的直接醫(yī)療費(fèi)用開銷,雖說醫(yī)保部門給予了16萬的報銷,但余下24萬東拼西湊的債務(wù),讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因?yàn)槲壹依项^子倔強(qiáng)的脾氣,他從不愿虧欠別人,特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人,我們還不如一死解脫。
尊敬的各級政府領(lǐng)導(dǎo),請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻,給予恩賜一部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。今生今世我再也站不起來了,如果有來世我愿意做牛做馬也要報答各位的大恩大德。
萬望可憐,盡發(fā)慈悲之心,萬謝!
申請人簽名:xxx
________年____月x____日
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