姓名

人口

均年收入

申請救助理由：

我叫xxx，女，漢族。因意外摔傷導(dǎo)致終身殘廢（一級）。

殘疾證號：330324xxxxxxxxxxxxxx

臨床診斷結(jié)論：

蛛網(wǎng)膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。

救治醫(yī)院及費(fèi)用開銷：

首救，xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（開銷：250734.69元，收費(fèi)票據(jù)1張）

轉(zhuǎn)入，中國人民解放軍xxxx醫(yī)院（開銷：139207.67元，收費(fèi)票據(jù)2張）

其他醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理等費(fèi)用（開銷：約為4000元，收費(fèi)票據(jù)7張）

三類總合計(jì)支出費(fèi)用：393942.36元

現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：160000元（最高保額）

自付費(fèi)用：233942.36元（借取而來）

入、出院時間：

首救，xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

入院時間：________年____月2____日21時轉(zhuǎn)出時間：________年____月____日10時

轉(zhuǎn)入，中國人民解放軍xxxx醫(yī)院

轉(zhuǎn)入時間：________年____月____日15時出院時間：________年____月____日11時

家庭成員：

xxx女患者臥病在床癱瘓無收入

xxx男患者丈夫照顧妻子務(wù)農(nóng)年收入3000元

情況說明：

民婦xxx，因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無站起來的機(jī)會，現(xiàn)在臥床等死，苦苦掙扎。家中經(jīng)濟(jì)早已是一貧如洗，債臺高筑。丈夫戴成福年老體弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點(diǎn)生活費(fèi)貼補(bǔ)家用。

近40萬的直接醫(yī)療費(fèi)用開銷，雖說醫(yī)保部門給予了16萬的報(bào)銷，但余下24萬東拼西湊的債務(wù)，讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因?yàn)槲壹依项^子倔強(qiáng)的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人，我們還不如一死解脫。

尊敬的各級政府領(lǐng)導(dǎo)，請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻，給予恩賜一部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。今生今世我再也站不起來了，如果有來世我愿意做牛做馬也要報(bào)答各位的大恩大德。

萬望可憐，盡發(fā)慈悲之心，萬謝！

申請人簽名：xxx

________年____月x____日