________省衛生廳:
茲有姓名:張正選;性別:男;出生日期:XXXXXX;身份證號碼:XXXXXXXX;執業機構:徐州民政醫院。由于保管不善,不慎將個人醫師資格證書遺失(發證日期:XXXXXX;醫師資格級別:XXXX;專業:XXX;醫師資格類別:XXX;醫師資格證書碼:XXXXX)現特向貴處申請遺失補辦醫師資格證書壹本。
望予以批準!
申請人:
申請日期:
________年____月____日
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