本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。

本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。

投保人：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿

聯(lián)系人：＿＿＿＿電話(huà)：＿＿＿＿

│工程關(guān)系方│名稱(chēng)和地址│是否被保險(xiǎn)人│

│所有人│││

│承包人及其承包能力(級(jí)、類(lèi))│││

│轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級(jí)、類(lèi))│││

│其它關(guān)系方│││

│工程名稱(chēng)和地址│

│工程期限│

│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期│________年____月____日│

│建筑、安裝工程期限│自________年____月____日│

││至________年____月____日│

│保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額│

│保險(xiǎn)項(xiàng)目│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│

│(1)建筑安裝工程(包括永久和臨│││││

│時(shí)工程及物料)│││││

│(2)安裝工程項(xiàng)目│││││

│(3)場(chǎng)地清理費(fèi)│││││

│(4)被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)│││││

│產(chǎn)(列明名稱(chēng))│││││

│(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及│││││

│裝置(另附清單)│││││

│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣│

│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣│

│工程詳細(xì)情況│

│體積：長(zhǎng)、寬、高、層數(shù)、地下││

│室層數(shù)││

│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度││

│主體工程施工方法││

│工地及附近自然條件情況│

│地形特點(diǎn)││

│地質(zhì)及底土條件││

│地下水水位││

│最近的河、湖、海的名稱(chēng)、距離││

│和以往最高、一般和最低水位││

│以往最大降雨量紀(jì)錄││

│以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄││

│請(qǐng)隨同本投保單提供下列文件：│

│(1)工程合同│

│(2)承包金額明細(xì)表│

│(3)工程設(shè)計(jì)書(shū)│

│(4)工程進(jìn)度表│

│(5)工地地質(zhì)報(bào)告│

│(6)工地略圖│

│(7)承包人的施工承包許可證│

│(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證│

│保險(xiǎn)單號(hào)碼：│投保單位簽章：│

│簽發(fā)日期：簽章：│________年____月____日│