委托單位:______________________
法定代表人:_____________職務:____________電話:________________
受委托人:1、姓名:______________性別:______________職務:_____________
工作單位:_______________________電話:________________________
2、姓名:_____________性別:______________職務:__________________
工作單位:_______________電話:___________________
現委托上列受委托人在我單位與___________關于____________糾紛一案中,作為我方仲裁代理人。
代理人____________的代理權限為:
代理人____________的代理權限為:
委托單位:___________(蓋章)
法定代表人:_________(簽名或蓋章)
________年____月____日
注:代理權限應明確、具體。代理人代為承認、放棄或變更仲裁請求、進行和解,提出反請求,必須有被代理人特別授權。
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