計劃號碼或運輸號碼：_________

貨物運到期限：_________

發站承運日期：_________年_________月_________日

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│發站│ │到站（局）│ │車種車號│ │貨車標重│ │承運人│裝│

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│托 │名稱│ │施封號碼│ │托運人│車│

│運 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人 │住址│ │電話│ │鐵路貨車篷布號碼│ │承運人│施│

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│收 │名稱│ │集裝箱號碼 │ │托運人│封│

│貨 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人 │住址│ │電話│ │ 經由 │ │ 運價里程 │

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│貨│件│包│ 貨物重量 │計│運│運│ 現 付 │

│物│ │ ├───┬───┤費│價│價├────┬────────┤

│名│數│裝│托運人│承運人│重│號│率│費別 │ 金 額 │

│稱│ │ │確定 │確定 │量│ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │運費 │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │裝費 │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │取送車費│ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │過秤費 │ │ │

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│合│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│計│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───┤

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│ 記事 │ │合計 │ │ │

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經辦人（簽字）：_________