****交警隊:
(當事人姓名)***,性別**,年齡****,身份證號****************,聯系電話**********,住址或單位****************
于****年****月***日***時***分,在************發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項
申請人****
年***月***日***
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