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甲方：
負責人：
電話：
乙方：
負責人：
電話：
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
風險提示：
要求商家在訂購合同上注明產品的品牌、型號、單價、數量，品牌型號必須是標準用名，不能產生歧義，前后名稱必須保持一致;在標注產品的數量時，最好將產品的平米數和片數都標注清楚，方便驗貨時核對產品的數量。
另外，標的物必須是合法物品，違法則合同無效。
二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據)后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。
風險提示：
違約責任必須約定清楚。若是沒有約定，發生需方貨款遲延支付、差額支付等情況，就很難追究其違約責任，風險又要飆升。
注意，違約金的數額太高，可能會有被仲裁機構或法院變更的風險，但也不能太低，否則無法產生約束。這種情況建議還是咨詢律師。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外)。
五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供DNA檢測單)。
七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、叁號(_________);
藥品價格：壹號藥品單價： _________;貳號藥品單價： _________;叁號藥品單價： _________;
總價款_________________元(大寫)。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方(蓋章)：
負責人(簽字)：
_________年____月____日
乙方(蓋章)：
負責人(簽字)：
_________年____月____日
附件
1、乙方要按照接診醫生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃Ο注明;
2、收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定賬戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。
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