甲方：

負(fù)責(zé)人：

電話：

乙方：

負(fù)責(zé)人：

電話：

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

風(fēng)險(xiǎn)提示：

要求商家在訂購(gòu)合同上注明產(chǎn)品的品牌、型號(hào)、單價(jià)、數(shù)量，品牌型號(hào)必須是標(biāo)準(zhǔn)用名，不能產(chǎn)生歧義，前后名稱必須保持一致;在標(biāo)注產(chǎn)品的數(shù)量時(shí)，最好將產(chǎn)品的平米數(shù)和片數(shù)都標(biāo)注清楚，方便驗(yàn)貨時(shí)核對(duì)產(chǎn)品的數(shù)量。

另外，標(biāo)的物必須是合法物品，違法則合同無效。

二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

風(fēng)險(xiǎn)提示：

違約責(zé)任必須約定清楚。若是沒有約定，發(fā)生需方貨款遲延支付、差額支付等情況，就很難追究其違約責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)又要飆升。

注意，違約金的數(shù)額太高，可能會(huì)有被仲裁機(jī)構(gòu)或法院變更的風(fēng)險(xiǎn)，但也不能太低，否則無法產(chǎn)生約束。這種情況建議還是咨詢律師。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單(有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單)。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)(_________)、貳號(hào)(_________)、叁號(hào)(_________);

藥品價(jià)格：壹號(hào)藥品單價(jià)： _________;貳號(hào)藥品單價(jià)： _________;叁號(hào)藥品單價(jià)： _________;

總價(jià)款_________________元(大寫)。

九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。

甲方(蓋章)：

負(fù)責(zé)人(簽字)：

_________年____月____日

乙方(蓋章)：

負(fù)責(zé)人(簽字)：

_________年____月____日

附件

1、乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃Ο注明;

2、收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定賬戶將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。