州政辦發（2008）128號 甘南藏族自治州人民政府辦公室關于批轉《甘南州城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》的通知 各縣市人民政府,州直各部門、各單位，省屬駐甘南各單位： 《甘南州城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》已經省政府批復同意，現批轉給你們，請認真貫徹落實。 開展城鎮居民基本醫療保險試點，是黨中央、國務院著眼于構建社會主義和諧社會，建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，完善基本醫療衛生保障制度，解決廣大城鎮居民最關心、最直接、最現實的利益問題作出的重大決策。在全州開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，時間緊、任務重。各縣市、各有關部門要統一思想，充分認識城鎮居民基本醫療保險試點工作的重要意義，切實加強領導，建立健全試點工作領導機構和工作機構，統籌規劃，周密安排，精心組織好試點工作。要高度重視和認真研究方案在實施中遇到的具體問題，不斷總結經驗，完善方案和各項配套政策。要加強宣傳、教育和培訓，為推進城鎮居民基本醫療保險試點工作營造良好的輿論氛圍，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，積極參與城鎮居民基本醫療保險。 州、縣勞動保障部門要充分發揮推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的牽頭作用，主動與有關部門溝通協調，共同研究新情況，解決新問題。要深入調研，積極探索新形勢下做好城鎮居民基本醫療保險工作的新思路、新辦法，及時總結和宣傳各縣市試點工作的成功經驗，發現和糾正試點工作中暴露的問題。要加大督查工作力度，抓好工作落實，確保試點工作順利進行，按期完成。 各有關部門要按照既定目標任務，明確責任，各司其職，密切協作，認真研究制定相關配套政策和措施，共同做好試點工作。財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作。衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。民政部門要做好城鎮低保對象參保和醫療救助工作，同時負責做好低收入家庭的界定工作。食品藥品監管部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構、藥店的藥品、醫療器械質量的監管，物價部門要做好各醫療機構執行國家藥品價格政策以及各項醫療服務收費的監管工作。審計部門要對城鎮居民基本醫療保險基金的收入、支出、管理及政策、規章、制度執行情況進行審計監督。其他部門也要按各自職能做好相關工作，為推進試點工作提供強有力的支持。 各縣市、各有關部門對試點工作中的重大問題要及時報告。有關政策和具體問題由州社保局負責解釋和協調處理。 二ＯＯ八年八月八日 甘南州城鎮居民基本醫療保險 試點實施辦法 第一章 總則 第一條 為切實保障城鎮居民基本醫療需求，解決城鎮居民基本醫療保障問題，實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋，促進全州經濟社會協調發展，根據《甘肅省人民政府關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》（甘政發31號）和《關于進一步完善全省城鎮居民基本醫療保險工作有關事項的通知》（甘政辦發172號），結合本州實際，特制定本實施辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險以建立由政府組織引導、覆蓋全體城鎮居民的醫療保障體系為目標，逐步保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。 第三條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則： （一）、堅持醫療保障水平與本州經濟發展水平相適應； （二）、堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結合； （三）、堅持大病住院統籌與醫療救助相結合； （四）、堅持以收定支，收支平衡； （五）、堅持權利與義務對等。 第二章 覆蓋范圍和統籌層次 第四條 覆蓋范圍 （一）、本州范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的具有城鎮戶口的學生、少年兒童和城鎮非從業居民（含低保人員），均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險； （二）、本州行政區域內（包括在本州上學一年以上但沒有戶籍）的全日制在校大、中專學生； （三）、在本州辦理暫住登記一年以上非本州戶籍的外來人員及其子女。 第五條 統籌層次 城鎮居民基本醫療保險按照屬地管理，以縣（市）為統籌單位，實行州級統籌，分級管理。大、中專學生以學校為單位參保，其他人員以家庭為單位參保。各縣（市）執行統一政策，統一籌資標準，統一醫療待遇標準，統一調劑使用基金。 建立州級調劑金制度，用于各縣（市）城鎮居民基本醫療保險基金不足支付的調劑。 第三章 基金籌集和使用 第六條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下幾部分組成： （一）、各級政府補助資金； （二）、城鎮居民個人繳費； （三）、醫療保險統籌基金利息。 第七條 籌資標準 （一）、城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則籌集，由財政和個人共同負擔，具體統籌標準是： 1、城鎮居民統籌標準 （1）成年人統籌標準：每人每年170元。其中個人繳費每人每年60元；中央財政每人每年補助40元；省級財政每人每年補助30元；州級財政每人每年補助20元；縣（市）級財政每人每年補助20元。 （2）未成年人統籌標準：每人每年150元。其中個人繳費每人每年60元；中央財政每人每年補助40元；省級財政每人每年補助20元；州級財政每人每年補助15元，縣（市）級財政每人每年補助15元。 2、大、中專、中等職業學校學生統籌標準：每人每年120元。其中個人繳納每人每年40元；中央財政每人每年補助40元；省屬院校省級財政每人每年補助40元；州屬院校省級財政每人每年補助20元；州級財政每人每年補助20元。 3、城市低保人員統籌標準：城鎮居民基本醫療保險實施前已參加城市低保人員醫療保險的與城鎮居民基本醫療保險并軌。 （1）屬于低保對象的成年人（包括喪失勞動能力的重度殘疾人）統籌標準為每人每年170元。其中個人繳費每人每年20元，中央財政每人每年補助70元；省級財政每人每年補助50元；州級財政每人每年補助10元；縣級財政每人每年補助20元。 （2）屬于低保對象的未成年人（包括重度殘疾）統籌標準為150元。其中個人繳費每人每年10元，中央財政每人每年補助45元；省級財政每人每年補助50元；州級財政每人每年補助20元；縣級財政每人每年補助25元。 4、屬于一、二類低保人員由各縣（市）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳個人繳費部分。 未就業的殘疾人個人繳費部分，由各縣（市）殘疾人聯合會從殘疾人就業保障資金中給予適當補助。 大、中專和高中特困學生，因家庭無力繳納個人部分的，經所在學校審查，提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和所在學校給予適當補助。 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。 第八條 城鎮居民基本醫療保險基金主要用于參保人員住院醫療費報銷、大病醫療補助和州級調劑金，不建個人賬戶。 1、按照每人每年20元的標準，建立大病醫療保險基金，用于參保人員發生住院費超封頂線以上的醫療費補助。 2、各縣（市）按城鎮居民基本醫療保險費籌集總額的10%提取調劑金，用于彌補各縣（市）城鎮居民基本醫療保險基金不足支付的調劑。調劑金由各縣（市）財政統一上解，統一存入州級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。 第四章 城鎮居民基本醫療待遇支付標準 第九條 城鎮居民基本醫療保險的醫療檢查、用藥范圍及診療項目，參照城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。少年兒童、在校學生用藥范圍在基本醫療保險藥品目錄的基礎上，按照必需的原則適當擴大。 第十條 住院費用報銷標準 1、起付標準：一級醫院（含社區醫療機構和基層衛生院）150元；二級醫院350元；三級醫院700元。 2、報銷比例：一級醫院按60%報銷，二級醫院按55%報銷，三級醫院按50%報銷。 3、最高支付限額：在一個統籌年度內，參保人員住院費用最高支付限額為12000元。 4、大病醫療費用補助標準：參保人員統籌年度內報銷超過最高封頂限額以上部分，進入大病統籌基金內按40%報銷，最高報銷10000元。 統籌基金和大病醫療費用補助在一個統籌年度內最高基金支出合計為22000元。 第十一條 對享受醫療保險和大病醫療補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發104號）規定給予醫療救助。 第十二條 惡心腫瘤、尿毒癥、白血病、腎臟移植抗排異治療的四種惡性疾病的門診治療費用，如參保人員當年沒有發生住院費，可納入統籌基金報銷范圍，先自付400元起付標準后，符合第十條規定予以報銷，一個參保年度內限額報銷5000元，年底持有效證件及發票到醫療保險經辦機構統一報銷。 第十三條 參保人員經門診緊急治療后不需住院的，其急診費用由個人負擔；經門診治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經急診搶救死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中支付40%。 第十四條 城鎮居民參加基本醫療保險，建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制，在啟動當年參保的，住院費用報銷標準在規定報銷比例的基礎上提高2個百分點，今后連續繳費年限每增加一年，報銷比例再提高1個百分點，最高不超過5個百分點。 第十五條 以下項目不屬于報銷范圍： （一）參保人員因打架、斗毆、自殺、自殘、醫療事故、交通事故和其他責任事故受到傷害所發生的醫療費用； （二）、因生育發生的醫療費； （三）、不按規定轉診或在非定點醫療機構就診發生的醫療費用。 第五章 基金管理 第十六條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳、單獨核算、專款專用，不得擠占挪用，確保醫療保險基金本金利息全部用于城鎮居民基本醫療保險。 第十七條 財政補助資金由財政部門按參保人數直接撥入醫療保險基金財政專戶；個人繳費部分由各縣（市）醫療保險經辦機構負責征繳，并及時轉入醫療保險基金專戶。 第十八條 財政部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理，按照經辦機構的實際使用情況，及時將資金撥入經辦機構的支出戶。 第十九條 各縣（市）醫療保險經辦機構應及時編制基金年度決算，報同級勞動保障、財政部門審核，并接受財政、審計部門的檢查和監督。 第六章 醫療服務管理和費用結算 第二十條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮職工基本醫療保險定點的醫療機構以外的具備接診條件并可提供住院床位的社區衛生服務中心、服務站納入城鎮居民基本醫療保險定點管理范圍。醫療保險經辦機構要按照風險共擔、方便就醫的原則，與定點醫療機構簽訂服務協議，加強對定點醫療機構的檢查與考核，提高基金的使用效益，防止浪費。 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險按照城鎮職工基本醫療保險執行國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準執行。不屬于基本醫療保險范圍的醫療費，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。 第二十二條 城鎮居民就醫實行逐級轉診轉院制度。確需轉院治療的，應由本縣（市）最高級別定點醫療機構出具轉院證明，分管院長簽字同意后報醫療保險經辦機構批準，方可轉往本行政區域外的定點醫療機構住院治療，不經批準擅自轉往外地就醫的，醫療保險基金不予報銷。 第二十三條 經批準轉往外地的，符合報銷范圍的醫療費，在州外就醫治療的患者先自付10%，省外就醫治療的患者自付20%，再按規定報銷。大、中專學生放假回原籍發生的住院費按規定報銷。 第二十四條 醫療保險經辦機構按合同規定對定點醫療機構的診治過程、醫療費用、藥品用量及銷售等情況進行監督檢查時，定點醫療機構和有關人員應積極配合，提供有關檔案、病歷資料和數據等。 第二十五條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構費用的結算，按照以收定支的原則進行，具體結算辦法由各縣（市）醫療保險經辦機構另行制定。 第二十六條 定點醫療機構要建立和完善內部管理制度，嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民醫療保險的內部管理。 第七章 參保程序和繳費辦法 第二十七條 城鎮居民以家庭為單位到所屬街道辦或醫療保險經辦機構辦理參保手續，并提供以下有效證件： 1、《居民戶口簿》原件及復印件； 2、《居民身份證》原件及復印件； 3、本人近期免冠彩照3張； 4、其他有效證件。 大、中專在校學生由學校提供其學籍和學生身份證復印件及照片統一辦理，對符合條件的，醫療保險經辦機構建立參保人員基本信息，發放城鎮居民《醫療保險證》和《醫療保險病歷》。 第二十八條 經審核符合參加醫療保險條件的人員，按照醫療保險經辦機構開具的繳費通知單，向所在地醫療保險經辦機構按時足額繳納醫療保險費。大、中專學生基本醫療保險費以學校為單位繳納，其他人員以家庭為單位繳納。 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險費用按年度收繳。當年參保的，醫療待遇從參保繳費的次月起享受；已參保人員，上年度12月底前一次性繳清次年醫療保險費用，從次年起開始享受；在校學生個人繳納部分由學校在每學年9月份前統一繳納；繳費中斷的參保人員，二次參保要一次性足額繳清中斷期間個人繳費部分，并在繳費滿三個月后方能享受醫療待遇。 第八章 參保人員權利和義務 第三十條 城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利： （一）享受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和社區衛生醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務； （二）享受本實施方案規定的城鎮居民基本醫療保險待遇； （三）享受城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督等權利； 第三十一條 參保人員承擔以下義務： （一）及時足額繳納醫療保險費； （二）遵守城鎮居民基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度； （三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用； （四）不得借用或轉借醫療保險證； （五）符合出院條件的不得拖延出院； 第九章 罰 則 第三十二條 參保人員有下列行為之一者，除向其追回已報銷的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評，暫停醫療待遇。 (一)將本人《醫療保險證》轉借給他人就診的。 (二)因本人原因，不遵守相關辦事程序，造成醫療費不能報銷而無理取鬧的。 (三)私自涂改偽造醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員弄虛作假的。 (四)其他違反醫療保險管理規定的行為。 第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消醫療機構定點資格，對相關醫務人員取消其醫療處方權，并作出相應的處分。 (一)不嚴格執行藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的。 (二)不嚴格執行診療規范，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，濫用大型檢查設備、重復檢查的。 (三)醫務人員不驗證，或為冒名就醫者提供方便的。 (四)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品與基本醫療保險用藥串換的。 (五)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名的。 第十章 工作職責 第三十四條 各級政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協調解決有關問題。 第三十五條 各級政府及時解決勞動保障部門、醫療保險經辦機構、街道、社區機構設置、辦公場所和人員編制。 州級勞動保障部門成立城鎮居民醫療保險管理科，所需專職人員按三到四名配置。各縣（市）按應參保人員比例配置：1000人—4000人的，配備2--3名專職人員；5000人以上每增加5000人，則相應增加2名專職人員，以確保城鎮居民基本醫療保險工作順利實施。 各級財政要按城鎮居民參保人數每人每年2元的標準，為醫療保險經辦機構核撥工作經費。 第三十六條 勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和對定點醫療機構管理情況的監督檢查工作。財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集和撥付，對基金使用情況進行監督管理，做好基金的保障工作，確保補助基金及時到位和安全運行。民政部門負責城市一、二類低保人員個人繳費和社會醫療救助工作。衛生部門負責城鎮社區衛生服務機構的合理布局，落實就醫優惠政策，并對定點醫療機構進行監督和管理。審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。教育部門負責做好在校學生的政策宣傳、參保登記和保險費代繳。公安部門負責參保人員戶籍認定。 第三十七條 各縣（市）醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的各項具體業務，主要包括參保人員登記、征收個人繳費、統籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金決算等。 第三十八條　城鎮街道辦事處、社區勞動保障工作機構負責辦理本轄區內醫療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是： (一)、負責城鎮居民參加基本醫療保險的資格審查和上報工作； (二)、負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作； (三)、負責做好符合條件的城鎮居民基本醫療保險費的收繳工作； (四)、負責做好城鎮基本居民醫療保險政策的宣傳咨詢工作。 第十一章 附則 第三十九條 本試點實施辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第四十條 本試點實施辦法自批準之日起實施。甘南州城鎮居民和低保人員有關政策同時廢止。