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醫(yī)療糾紛是一種常見的糾紛,在進行處理的時候,我們可以考慮協(xié)商的方式進行,如果采取協(xié)商的方式,一般是需要簽訂協(xié)商合同的。那么,醫(yī)療糾紛協(xié)商合同的撰寫有什么格式要求和注意事項嗎?下面,小編會為大家?guī)硪环葆t(yī)療糾紛協(xié)商合同范本,供大家進行參考。
醫(yī)療糾紛協(xié)商合同
甲方: 醫(yī)院
地址: 聯(lián)系電話: 郵政編碼:
乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼:
住址: 聯(lián)系電話: 郵政編碼:
與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: ) 于 年 月 日至 年 月 日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、(簡述治療經過) 。
2、(患者的現狀) 。
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療) 。
4、如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向對方支付違約金 元。
9、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章) 乙方:(簽字)(患者本人)
甲方代表:(簽字) (患者家屬)
簽訂日期: 年 月 日
從上文為大家介紹的醫(yī)療糾紛協(xié)商合同范本中,我們不難發(fā)現,在進行撰寫的時候,我們要將醫(yī)患雙方的基本信息以及醫(yī)療糾紛協(xié)商解決的方案進行詳細的介紹。另外,如果是和患者的親屬進行簽訂的協(xié)議,我們還要將患者與親屬之間的關系在合同中進行證明。
商某醫(yī)療糾紛案
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