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隨著我國的經(jīng)濟和社會的發(fā)展，人們的法制觀念和權(quán)利意識也不斷提高，醫(yī)療事故糾紛逐年增多。如何正確處理醫(yī)療事故糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展，已成為生活中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。本文通過對醫(yī)療事故糾紛案例分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，探索防范和處理醫(yī)療事故糾紛的辦法。

一、醫(yī)療事故糾紛案例

患兒錢某某,生于2007年10月18日,卒于2007年11月8日。

患兒系孕35+4周在南京市鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)出生,生后反應(yīng)差,呼吸促,由鼓樓醫(yī)院轉(zhuǎn)入南京市兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科,治療12天后恢復(fù)正常,10月30日因骶尾部畸胎瘤轉(zhuǎn)入新生兒外科,11月3日上午行畸胎瘤切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

11月4日上午8:30左右,主任查房后認為患兒病情平穩(wěn),為暴露手術(shù)切口,將患兒俯臥,并撤去心電監(jiān)護和吸氧設(shè)備,患兒就這樣趴了近3個小時,中間沒有醫(yī)護人員查看;11:30左右,家屬看到患兒臉色發(fā)紫發(fā)青,急按鈴叫來醫(yī)護人員,將患兒平臥,同時予以吸氧和心電監(jiān)護;10分鐘后患兒口唇轉(zhuǎn)紅,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出現(xiàn)腹膨脹,嘔吐黃色液體,X線診為腸梗阻,被告考慮為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC),保守治療效果不好,患兒病情逐漸加重,于11月8日因多臟器功能衰竭死亡。

2007年12月,死者父母委托筆者將南京市兒童醫(yī)院訴至法院,要求承擔賠償責任。

二、訴辯意見

1、患方認為,患兒的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)系醫(yī)療過錯行為所致,發(fā)生NEC后,醫(yī)方未予足夠重視,錯過搶救時機,最終導(dǎo)致患者死亡。

2、醫(yī)方認為,醫(yī)療行為符合診療常規(guī),治療措施恰當,患兒發(fā)生NEC與醫(yī)療行為無因果關(guān)系,不應(yīng)承擔責任。

三、鑒定結(jié)論

受南京市鼓樓區(qū)法院委托,南京市醫(yī)學(xué)會于2008年7月出具了不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論,并分析認為:患兒在骶尾部手術(shù)后出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)與其基礎(chǔ)疾病有關(guān);患兒發(fā)生NEC與其自身基礎(chǔ)差(早產(chǎn)兒、低體重兒)、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān);患兒發(fā)生NEC后,醫(yī)方對其內(nèi)環(huán)境變化監(jiān)測不力,與患方溝通不夠充分。

原告對市級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服,申請重新進行法醫(yī)學(xué)司法鑒定。2008年10月,受法院委托,蘇州大學(xué)司法鑒定所出具了法醫(yī)司法鑒定結(jié)論:1、在發(fā)生NEC前,院方對患兒監(jiān)護不力存在過錯;2、本例患兒病情加重、死亡與其自身疾病條件有關(guān),與院方醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系,但遠方的過錯可能影響NEC的發(fā)生和發(fā)展。

四、醫(yī)事法律評析

1、蘇州大學(xué)司法鑒定所“在發(fā)生NEC前,院方對患兒監(jiān)護不力” 的鑒定結(jié)論是正確的,筆者作為代理人也予以認可。該鑒定分析說明已經(jīng)指出“自2007-11-04 09:00至14:00之間缺乏危重癥護理記錄,使患兒發(fā)生缺氧的具體時間難以確定。即在發(fā)生NEC前,院方對患兒監(jiān)護不力”,這一過錯具體表現(xiàn)有二:

俯臥位護理不當，俯臥位對患兒可能會產(chǎn)生以下影響:腹部受壓影響腹式呼吸,面頸部受壓可能導(dǎo)致呼吸道阻塞進而發(fā)生窒息;且因為這個時期的新生兒還不能抬頭、轉(zhuǎn)頭、翻身,尚無保護自己的能力,更容易發(fā)生意外窒息。為避免發(fā)生窒息,一是采取正確的姿勢和保護,如將患兒頭部偏向一側(cè),以棉氣圈墊于頭部,增加舒適感,雙手向上墊于軟枕上,為避免胸腹及關(guān)節(jié)部受壓,需用空心軟墊墊于前胸、骨盆、髖部、膝和踝等關(guān)節(jié)處;二是專人陪護或者給予監(jiān)護,各型監(jiān)護儀均配有報警系統(tǒng),醫(yī)護人員可根據(jù)患兒具體情況,設(shè)立報警閾值,以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。院方將患兒俯臥3個小時,未采取保護措施,不當停監(jiān)護又沒有安排專人陪護,致使患兒窒息未被及時發(fā)現(xiàn),存在明確過錯。

2、違反一級護理的要求，患兒當天的護理級別是一級護理,相應(yīng)的護理要求是“密切觀察病情變化,每30分鐘巡視一次”(衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》第33條“護理工作制度”)。院方違反上述要求,近5小時沒有巡視患兒,同樣致使缺氧沒有被及時發(fā)現(xiàn)。而缺氧與NEC的發(fā)生直接有關(guān)。

3、認可“院方的過錯可能影響NEC的發(fā)生和發(fā)展”的司法鑒定結(jié)論,但院方對NEC的發(fā)生應(yīng)承擔主要責任。司法鑒定分析說明指出“NEC的病因和發(fā)病機制可能與早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟、感染、腸粘膜缺血缺氧和攝入高滲溶液有關(guān)”,并認為本例患兒系早產(chǎn)兒、加之患有早產(chǎn)兒肺炎,故NEC與其自身疾病條件有關(guān),但缺氧窒息也是發(fā)生NEC的原因之一。筆者對這一認定沒有異議,但是對本例患兒而言,筆者認為缺氧窒息應(yīng)是發(fā)生NEC的主要原因,理由如下:患兒雖系早產(chǎn),但是NEC發(fā)生在生后16天,此時的年齡已是38周,胃腸道的發(fā)育已達足月兒的標準;腸道感染表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。患兒11月4日前體溫正常,生命體征平穩(wěn),禁食無嘔吐,無腹脹,小便有,尿量可(見11月4日9:30病程記錄)故而不存在腸道感染的因素;患兒11月2日晚前一直是配方乳喂養(yǎng)(見十病區(qū)危重癥護理記錄單),沒有發(fā)生腹脹、嘔吐,2日晚后禁食(見二病區(qū)一般護理記錄單),更不會有高滲乳、高滲溶液攝入史;患兒11月3日上午手術(shù),手術(shù)滿意,次日上午各項生命體征平穩(wěn),無嘔吐、無腹瀉,神志清楚,精神反應(yīng)均可(見11月4日9:30病程記錄),故手術(shù)創(chuàng)傷對NEC的發(fā)生沒有產(chǎn)生重大影響?；純?1月4日上午發(fā)生缺氧,下午即出現(xiàn)腹脹,從時間的關(guān)聯(lián)性來看,窒息缺氧導(dǎo)致NEC的可能性更大。

4、被告尚存在市級鑒定已經(jīng)明確認定的“患兒NEC發(fā)生后,醫(yī)方對其內(nèi)環(huán)境變化監(jiān)測不力”的過錯,且與患兒病情的加重以及死亡也應(yīng)有一定的關(guān)系。沒有及時行攝片檢查隨訪NEC疾病初期及進展期每8小時行腹部X線檢查,若腹部體征有明顯改變應(yīng)立即隨訪X線片(中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》74頁)。院方在11月5日考慮NEC后,只有5日、6日、8日三次腹部立位片,對腹部病情的變化跟蹤不及時。沒有重視維持血容量。NEC重癥患兒要加強呼吸管理,要重視血容量維持,當PaO2及PaCO2正常而代酸不能糾正時,要考慮血容量不足(《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》75頁)。院方?jīng)]有做過一次血氣分析,對PaO2、PaCO2是否正常有無代酸均不了解,在11月7日出現(xiàn)無尿時,沒有考慮低血容量的因素,仍給予速尿(臨時醫(yī)囑單),加重低血容量,促發(fā)多臟衰。對手術(shù)指征判斷失誤,錯失手術(shù)良機根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編《手術(shù)學(xué)全集-小兒外科手術(shù)學(xué)》,出現(xiàn)下列情形的應(yīng)當行手術(shù)治療:1、合并腸梗阻,乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內(nèi)容物通過受限引起;2、腹壁紅腫、發(fā)硬、腹肌緊張,常提示腸壞死;3、非手術(shù)治療過程中臨床表現(xiàn)惡化,如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板進行性減少,多提示有腸壞死,應(yīng)及早手術(shù)(114頁)。

5、對照上述規(guī)范可見:

1）患兒4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示腸梗阻,此為手術(shù)指征之一;

2）根據(jù)病程記錄,11月4日、5日“腹脹明顯、腹部靜脈顯露、腹肌緊”,6日“腹壁紅”,7日“腹膨明顯”,8日9:00“腹脹如鼓、腹壁紅”、X線“腹壁致密膨隆”,此為手術(shù)指征之二;

3）血小板10月19日191×109,11月5日為155.40×109,6日為71.40×109,呈進行性下降,此為手術(shù)指征之三。可見,患兒具有明確的手術(shù)指征,院方應(yīng)行而沒有行手術(shù)干預(yù),錯失搶救時機,導(dǎo)致患兒病情不可逆進展,死亡。因此,被告的上述過錯應(yīng)是明確存在的,且與NEC的發(fā)展以及患者最終的死亡具有因果關(guān)系。

上文主要針對醫(yī)療事故糾紛案例分析，醫(yī)療事故糾紛案件雖然還在不斷發(fā)生，我們應(yīng)該加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。希望大家能從中吸取教訓(xùn)，盡量避免這樣的情況發(fā)生。在現(xiàn)實生活中，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，盡量不要大吵大鬧，最好醫(yī)患雙方協(xié)商解決。

典型的醫(yī)療糾紛案例分析

孟某醫(yī)療糾紛案

醫(yī)療糾紛處理要哪些程序？