寧司鑒協(xié)[2014]04號(hào)

關(guān)于印發(fā)《南京地區(qū)人體傷殘程度司法鑒定作業(yè)指導(dǎo)書》的通知

各位理事、各會(huì)員單位：

為進(jìn)一步規(guī)范南京地區(qū)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)人體傷殘鑒定的適用范圍、實(shí)施程序、評(píng)定原則、鑒定時(shí)機(jī)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)的適用要求、道路交通事故傷殘?jiān)u定中對(duì)部分損傷評(píng)定的特別規(guī)定及所引用條款、附則使用的具體要求，確保鑒定意見科學(xué)公正。經(jīng)市司法鑒定協(xié)會(huì)法醫(yī)臨床專業(yè)委員會(huì)研究討論，集體審議通過，現(xiàn)將《南京地區(qū)人體傷殘程度司法鑒定作業(yè)指導(dǎo)書》印發(fā)你們，望遵照?qǐng)?zhí)行。

本通知自發(fā)布之日生效。協(xié)會(huì)以往作出的與本指導(dǎo)書沖突的相關(guān)規(guī)定，按本指導(dǎo)書執(zhí)行。

附：《南京地區(qū)人體傷殘程度司法鑒定作業(yè)指導(dǎo)書》

(此頁無正文)

南京市司法鑒定協(xié)會(huì)

2014年7月3日

主題詞：法醫(yī)臨床傷殘鑒定通知

抄送：省司法廳市司法局市中級(jí)人民法院市公安局交通管理局市法官協(xié)會(huì)省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)市律師行業(yè)協(xié)會(huì)市基層法律服務(wù)工作者協(xié)會(huì)

南京市司法鑒定協(xié)會(huì)秘書處2014年7月3日

南京地區(qū)人體傷殘程度司法鑒定作業(yè)指導(dǎo)書

(2014年6月30日法醫(yī)臨床專業(yè)委員會(huì)集體討論通過)

1目的

規(guī)范南京地區(qū)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)法醫(yī)臨床學(xué)傷殘鑒定人身檢查的內(nèi)容、步驟和方法，確保鑒定意見科學(xué)公正。

2適用范圍

適用于道路交通事故、職工工傷與職業(yè)病及人體損傷致殘程度鑒定。

3程序

3.1鑒定人

鑒定應(yīng)由兩名以上鑒定人共同完成，其中體格檢查過程中至少兩名鑒定人應(yīng)在場，每一個(gè)署名鑒定人在鑒定書制作過程中應(yīng)全程參與。

3.2受理

3.2.1對(duì)鑒定/檢驗(yàn)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的鑒定，符合鑒定條件的予以受理;對(duì)于不符合鑒定條件的應(yīng)向委托方說明理由。

3.2.2鑒定人認(rèn)為案件疑難、復(fù)雜，自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)難以勝任鑒定工作的，應(yīng)及時(shí)向技術(shù)負(fù)責(zé)人提出，由技術(shù)負(fù)責(zé)人視情況進(jìn)行處理。

3.3協(xié)議書評(píng)審

3.3.1對(duì)于業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，應(yīng)進(jìn)行協(xié)議書評(píng)審，填寫相關(guān)表單。

3.3.2評(píng)審后決定受理的案件，應(yīng)與委托方簽訂《司法鑒定協(xié)議書》。對(duì)于函件委托鑒定，簽訂協(xié)議書有困難時(shí)，應(yīng)由委托方提供鑒定委托書，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)給與書面回函，回函應(yīng)涵蓋協(xié)議的基本條款，委托方無異議，視為協(xié)議成立。

3.4人體傷殘檢驗(yàn)

3.4.1顱腦損傷

3.4.1.1頭皮損傷：檢驗(yàn)有無毛發(fā)缺失，并測量毛發(fā)缺失的范圍，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行記錄，如：由缺失毛發(fā)的面積占整個(gè)頭皮面積的百分?jǐn)?shù)或“cm2”記錄。

3.4.1.2顱骨缺損：可通過觸診，并標(biāo)記出顱骨缺損的位置和范圍，然后計(jì)算出缺損的面積;也可以結(jié)合X線片或CT片計(jì)算缺損面積。對(duì)于開顱手術(shù)后經(jīng)原位骨覆蓋或其他代用品修補(bǔ)的，仍按顱骨缺損確定相應(yīng)的傷殘等級(jí)。

3.4.1.3植物狀態(tài)：前提應(yīng)有臨床診斷，傷后至少六個(gè)月或診斷后三個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，法醫(yī)體格檢查與臨床診斷相符。

3.4.1.4智力、精神狀態(tài)：在本地區(qū)，對(duì)傷殘鑒定中涉及的智力、精神狀態(tài)評(píng)價(jià)由具有法醫(yī)精神病鑒定人資質(zhì)的專家進(jìn)行會(huì)診的，會(huì)診專家應(yīng)不少于兩人。重新鑒定必須啟動(dòng)精神病司法鑒定程序。

3.4.1.5失語癥、構(gòu)音障礙：應(yīng)有明確的臨床診斷，并與損傷基礎(chǔ)相符，同時(shí)需聘請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診。

3.4.1.6外傷性癲癇：鑒定時(shí)應(yīng)詳細(xì)地詢問病史，特別是癲癇發(fā)作情況和治療情況，要盡量明確癲癇發(fā)作的類型(大發(fā)作、局限性發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)以及發(fā)作的頻率，必要時(shí)囑病人住院觀察。

3.4.2面部損傷

3.4.2.1面部瘢痕及面部色素改變：應(yīng)明確瘢痕的具體形態(tài)(增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、細(xì)小瘢痕、淺表性瘢痕等)，應(yīng)檢查并記錄瘢痕或色素形成的位置和范圍。

3.4.2.2眼損傷

a)上瞼下垂：囑傷者平視前方，觀察雙側(cè)上瞼能否提起，如有上瞼下垂，應(yīng)測量上瞼下垂的程度。如上瞼下垂掩蓋部分或全部瞳孔，應(yīng)做相應(yīng)的記錄和描述。

b)凡上下瞼緣、瞼結(jié)膜與球結(jié)膜不同程度地脫開或外翻稱瞼外翻。瞼外翻分為三度。Ⅰ°即輕度外翻，表現(xiàn)為瞼結(jié)膜與眼球分離，淚點(diǎn)脫離淚阜。Ⅱ°為中度外翻，這時(shí)瞼結(jié)膜和瞼板結(jié)膜外翻。Ⅲ°為重度外翻，瞼結(jié)膜嚴(yán)重外翻，穹隆部消失。同時(shí)應(yīng)檢查傷者有無溢淚，瞼緣變形，以及睫毛方向的改變。

c)眼瞼缺損：如有眼瞼缺損，應(yīng)測量缺損的大小和范圍，缺損記錄方法為：缺損超過1/4、1/3或1/2等表示。

d)眼球損傷：檢查傷者有無眼球缺失或畸形(塌陷)。

e)視覺功能檢查：此項(xiàng)檢查如需采用外部信息，需委托相關(guān)眼科專家進(jìn)行會(huì)診。

3.4.2.3耳損傷

a)耳廓缺失：采用透明膜平伏在耳廓前外側(cè)，描記缺損部位及對(duì)側(cè)健耳在透明膜上的投影，并計(jì)算出缺損面積占全耳面積的百分比。

b)耳廓畸形：檢查耳廓有無瘢痕形成、攣縮，耳緣、耳輪及耳垂形態(tài)是否完整，是否可以辨認(rèn)等。

c)聽力檢查:此項(xiàng)檢查如需采用外部信息，需委托相關(guān)專家會(huì)診。

3.4.2.4口損傷

a)口腔：如有口腔損傷時(shí)應(yīng)檢查有無牙齒脫落、折斷，并詳細(xì)記錄脫落的數(shù)量和位置。牙齒松動(dòng)3度以上、牙齒冠折1/2以上或露髓的，視為脫落。如有舌損傷，應(yīng)檢查有無舌缺損及缺損的大小(大于1/2，舌尖缺損，舌尖部分缺損)。

b)如有舌下神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查舌肌有無麻痹。一側(cè)周圍性舌下神經(jīng)損傷，可致同側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時(shí)偏向患側(cè)。雙側(cè)周圍性舌下神經(jīng)損傷，舌肌松弛，伸舌受限，舌體后縮，可壓迫會(huì)厭，影響呼吸、發(fā)音等功能。一側(cè)中樞性舌下神經(jīng)損傷，可致對(duì)側(cè)舌肌癱瘓，但舌常無萎縮。

3.4.2.5鼻損傷檢查外鼻部有無缺損(洞穿缺損、鼻半側(cè)缺損、大部分缺損、全鼻缺損)或畸形(駝峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷)。

3.4.2.6頜面損傷

a)頜面骨骨折：應(yīng)通過X攝片或CT掃描，明確有無頜面骨骨折。如有骨缺損應(yīng)通過觸診或X線攝片確定骨缺損的位置、大小和范圍。

b)頜面部軟組織缺損：可根據(jù)瘢痕的面積和凹陷的深度進(jìn)行估算。

c)當(dāng)有口腔和顳下頜關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)測量張口度。張口度檢查：正常張口度相當(dāng)于被檢者本人食、中、無名指三指末節(jié)橫面的寬度。張口度以上、下中切牙切緣間距離為標(biāo)準(zhǔn)。輕度張口受限：大開口時(shí)，上下切牙間距僅可并列垂直置入食指和中指。中度張口受限：大開口時(shí)，上下切牙間距僅可垂直置入食指。重度張口受限：大開口時(shí)，上下切牙間距不能置入食指橫徑。

3.4.3頸部損傷

3.4.3.1皮膚：若有瘢痕形成，應(yīng)測量瘢痕的面積，可用瘢痕形成面積占頸前三角區(qū)面積的百分?jǐn)?shù)表示，如果面積較小，可用“cm2”表示。

3.4.3.2咽喉部：應(yīng)檢查有無瘢痕性狹窄，必要時(shí)行喉鏡檢查以明確有無聲門狹窄。如有聲音嘶啞，應(yīng)確定聲音嘶啞的程度，如在安靜條件下與常人語言交流有無困難等。可用能正常語言交流的可懂度表示。如個(gè)別字詞發(fā)音難懂，在整個(gè)語境中不影響正常交流，屬輕度;部分語句發(fā)音難懂，在整個(gè)語境中可通過上下語句大致推測其內(nèi)容的，屬中度;無法進(jìn)行語言交流，屬重度。

3.4.3.3氣管：通過影像學(xué)片或氣管鏡檢查氣管有無狹窄，以及狹窄的部位和程度。

3.4.3.4食管：可通過影像學(xué)片或食管鏡的方法，檢查食道有無瘢痕形成，狹窄，以及狹窄的部位和程度。

3.4.3.5如有吞咽困難，應(yīng)對(duì)吞咽困難的程度進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)方法如下：⑴吞咽功能嚴(yán)重障礙：只能進(jìn)食流質(zhì)，且進(jìn)食流質(zhì)時(shí)仍感明顯不適。⑵吞咽功能障礙：只能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，但不能進(jìn)食軟食。⑶嚴(yán)重影響吞咽功能：只能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，但不能進(jìn)食普食。⑷影響吞咽功能：雖能進(jìn)食普食，但進(jìn)食的速度緩慢且伴有明顯不適。

3.4.3.6如有呼吸困難，應(yīng)對(duì)呼吸困難的程度進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)方法如下：⑴呼吸功能嚴(yán)重障礙：安靜臥時(shí)亦有呼吸困難出現(xiàn)，體力活動(dòng)完全受限;⑵呼吸功能障礙：室內(nèi)走動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難，體力活動(dòng)極度受限;⑶呼吸功能嚴(yán)重受影響：一般速度步行有呼吸困難，體力活動(dòng)大部分受限;⑷呼吸功能受影響：包括兩種情況：第一種情況:蹬樓梯出現(xiàn)呼吸困難;第二種情況：快步行走出現(xiàn)呼吸困難。

3.4.3.7如因頸部瘢痕形成，影響頸部活動(dòng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)測量頸前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度。

3.4.4胸部損傷

3.4.4.1胸廓：有無瘢痕形成及胸廓畸形。對(duì)于瘢痕形成應(yīng)檢查瘢痕的位置和數(shù)量，并測算面積大小(以占體表面積百分?jǐn)?shù)表示)。有骨折者，應(yīng)進(jìn)行X線攝片或CT掃描等檢查，確定骨折的部位、數(shù)量，有無畸形愈合等。

3.4.4.2有肺、胸膜損傷應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查，了解肺葉切除多少或胸膜粘連范圍。

3.4.4.3如傷者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)對(duì)呼吸困難的程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。

3.4.4.4如有心臟損傷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無心功能不全或心律失常。如有心功能不全時(shí)應(yīng)對(duì)心功能不全進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。Ⅰ級(jí)：無癥狀，體力活動(dòng)不受限制;Ⅱ級(jí)：較重體力活動(dòng)則有癥狀，體力活動(dòng)稍受限制;Ⅲ級(jí)：輕微體力活動(dòng)既有明顯癥狀，休息后稍減輕，體力活動(dòng)大部分受限;Ⅳ級(jí)：即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。

3.4.4.5對(duì)于女性傷者，如有乳房損傷，應(yīng)檢查乳房有無缺失或畸形，缺失分為雙側(cè)乳房全部缺失、一側(cè)乳房全部缺失、一側(cè)乳房部分缺失。畸形分為外觀形態(tài)嚴(yán)重不對(duì)稱;或局部組織隆起和凹陷明顯影響外形。

3.4.5腹部損傷

3.4.5.1有無瘢痕形成及瘢痕位置和數(shù)量，并測量面積大小(以占體表面積百分?jǐn)?shù)表示)。對(duì)胃、腸、消化腺等損傷者，應(yīng)明確有無行胃、腸或消化腺切除或修補(bǔ)術(shù)治療，以及切除或修補(bǔ)的范圍。必要時(shí)可行影像學(xué)檢查。

3.4.5.2對(duì)有胃、腸、消化腺損傷影響消化吸收功能的進(jìn)行相應(yīng)器官功能檢查，如：肝功能、胰腺功能等檢查。結(jié)合營養(yǎng)狀況和生化檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.4.5.3對(duì)有腎功能障礙的，應(yīng)進(jìn)行腎功能測定，并對(duì)腎功能障礙程度進(jìn)行分級(jí)。

3.4.6骨盆部位損傷

3.4.6.1對(duì)有卵巢損傷者，應(yīng)檢查卵巢有無缺失或萎縮(分為完全性和不完全性)，必要時(shí)可通過B超、腹腔鏡、磁共振檢查及激素水平檢測予以評(píng)價(jià)。

3.4.6.2對(duì)有輸卵管損傷者，應(yīng)檢查輸卵管是否缺失或閉鎖，必要時(shí)可通過子宮輸卵管造影術(shù)協(xié)助診斷。

3.4.6.3對(duì)有子宮損傷者，應(yīng)檢查子宮是否切除或修補(bǔ)，必要時(shí)可通過磁共振或子宮造影檢查以協(xié)助診斷。

3.4.6.4對(duì)有輸尿管損傷者，應(yīng)檢查輸尿管是否缺失、狹窄或閉鎖，如有狹窄要檢查其狹窄的部位和程度。必要時(shí)可行尿路造影、B超或同位素腎圖檢查以協(xié)助診斷。

3.4.6.5對(duì)有膀胱損傷者，應(yīng)檢查膀胱有無被切除(全部或部分)或修補(bǔ)。必要時(shí)可行膀胱鏡檢查，以明確膀胱切除的部位、大小，是否進(jìn)行過修補(bǔ)。

3.4.6.6對(duì)有尿道損傷者，應(yīng)觀察傷者小便情況，有無尿失禁或排尿困難(如尿線變細(xì)，排尿時(shí)間延長等)。在有尿道狹窄時(shí)，可行尿路造影檢查、B超檢查和尿流率檢查。并對(duì)尿道狹窄的程度進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：狹窄處管徑小于正常1/2者為尿道嚴(yán)重狹窄，大于1/2者為尿道狹窄。

3.4.6.7對(duì)有結(jié)腸、直腸損傷者，應(yīng)檢查傷者有無永久性乙狀結(jié)腸造瘺口，直腸、肛門有無瘢痕形成，有無大便失禁或便秘。

3.4.6.8對(duì)有骨盆骨折時(shí)，應(yīng)有影像學(xué)檢查，骨盆骨折程度按Tile分型原則進(jìn)行分型，Tile分型可分為A、B、C型。A型一般不涉及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，為穩(wěn)定型骨折，常見形式：骨盆撕脫骨折,恥骨支、坐骨支單支骨折以及無移位的同側(cè)恥骨上、下支骨折等。B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型，表現(xiàn)為：髖骨內(nèi)旋損傷、髖骨外旋損傷、骨盆側(cè)方擠壓損傷等。C型為旋轉(zhuǎn)與垂直兩個(gè)方向均不穩(wěn)定型骨折，表現(xiàn)為：骨盆單側(cè)不穩(wěn)定、骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定、骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折等。

3.4.6.9骨盆骨折畸形的判斷方法，骨盆骨折畸形愈合應(yīng)從解剖復(fù)位的角度來考慮，骨折是一處或多處，骨折部位是前環(huán)或后環(huán)，雙側(cè)髂骨、坐骨高度是否一致，骨盆環(huán)是否為對(duì)稱圓形，雙側(cè)閉孔是否對(duì)稱(正位X線片)。骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合則應(yīng)從解剖復(fù)位和功能復(fù)位兩方面來考慮，若骨盆傾斜，應(yīng)測量傷者下肢長度。女性傷者應(yīng)確定有無骨產(chǎn)道破壞，若存在骨性產(chǎn)道狹窄、畸形(包括骶尾骨移位)(上述情況應(yīng)有婦產(chǎn)科醫(yī)生的測量評(píng)估意見)，即使是穩(wěn)定型骨折，也可視為骨盆畸形愈合。髖臼骨折是特殊的骨盆骨折，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可在TileC型骨折中合并出現(xiàn)。單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)按照下肢功能情況予以考量，合并出現(xiàn)時(shí)可分別按照骨盆畸形愈合及下肢功能進(jìn)行考量。

3.4.7會(huì)陰部損傷

3.4.7.1陰莖包皮：對(duì)有陰莖包皮損傷者，應(yīng)檢查陰莖包皮損傷情況，有無瘢痕形成，是否影響排尿與性交功能。

3.4.7.2陰莖：對(duì)有陰莖損傷者，應(yīng)檢查陰莖體有無缺失。如有缺失，應(yīng)記錄缺失的部位和程度。

3.4.7.3陰囊：對(duì)有陰囊損傷者，應(yīng)檢查陰囊有無瘢痕形成，以及瘢痕的位置和大小，當(dāng)瘢痕形成面積較大且有可能影響功能的應(yīng)進(jìn)行精液常規(guī)檢查，以根據(jù)精液的質(zhì)量判斷陰囊的功能情況。

3.4.7.4外陰及陰道：對(duì)有外陰及陰道損傷者，應(yīng)檢查外陰和陰道有無瘢痕形成，有無陰道狹窄，以及狹窄的部位和程度，并判斷其對(duì)性功能的影響情況。

3.4.7.5大便失禁：對(duì)于有大便失禁者，應(yīng)進(jìn)行肛門指檢以明確肛門括約肌收縮力強(qiáng)弱。必要時(shí)行直腸內(nèi)壓測定。采用肛門注水法：<20cmH2O示大便嚴(yán)重失禁，在20-30cmH2O之間為輕度失禁。

3.4.7.6小便失禁：可行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。當(dāng)殘余尿≥50mL者為真性重度尿失禁或尿潴留;當(dāng)殘余尿<50mL者為真性輕度尿失禁。

3.4.7.7陰莖勃起功能檢查：此項(xiàng)檢查采用外部信息，需委托具有性功能司法鑒定資質(zhì)的專家會(huì)診。

3.4.8脊柱與脊髓

3.4.8.1對(duì)于脊柱損傷者，應(yīng)行影像學(xué)檢查，是否有畸形愈合(分為側(cè)彎畸形、胸椎后凸畸形、腰椎前凸畸形等)影響胸廓形態(tài)，對(duì)于脊柱畸形愈合影響呼吸功能的，應(yīng)對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。

3.4.8.2頸椎損傷影響頸部活動(dòng)的，應(yīng)測量頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

3.4.8.3腰椎損傷影響腰部活動(dòng)度的，應(yīng)測量腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

3.4.8.4對(duì)于脊髓損傷者，應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查，必要時(shí)可行脊髓造影檢查，以明確損傷的部位、性質(zhì)、程度。同時(shí)對(duì)軀體感覺、溫痛覺和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行檢查，以明確脊髓損傷的平面。

3.4.9肢體缺失與功能障礙

3.4.9.1對(duì)于肢體缺失者，應(yīng)測量肢體缺失平面，必要時(shí)進(jìn)行X線攝片，以骨性標(biāo)志記錄殘端長度或截?cái)嗨健?/p>

3.4.9.2對(duì)于骨關(guān)節(jié)損傷伴有肢體功能障礙者，應(yīng)測量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度和肌力水平(具體見附錄A;其中肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度測量要求見附錄B)。

3.4.9.3對(duì)于骨折畸形愈合后，應(yīng)測量肢體的長度。

3.4.9.4對(duì)于上肢骨折者應(yīng)檢查前臂旋轉(zhuǎn)功能，并記錄旋轉(zhuǎn)受限的程度。

3.4.10輔助檢查

3.4.10.1肌電圖檢查：有周圍神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)進(jìn)行肌電圖檢查，并獲取肌電報(bào)告原件。肌電圖檢查可對(duì)神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度等作出初步診斷。

3.4.10.2神經(jīng)誘發(fā)電位：有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)電位檢查，包括軀體感覺神經(jīng)、軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)誘發(fā)電位檢查。神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可對(duì)神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度等作出初步診斷。

4道路交通事故受傷人員部分傷殘?jiān)u定操作指南

4.1骨盆骨折評(píng)殘

骨盆骨折評(píng)殘時(shí)應(yīng)先按照Tile分型進(jìn)行分類后評(píng)殘。A型一般不評(píng)傷殘等級(jí);B型手術(shù)與否一般可評(píng)為十級(jí)傷殘;C型經(jīng)手術(shù)治療后，骨折復(fù)位好，骨盆穩(wěn)定可定十級(jí)傷殘;骨盆環(huán)至少3處以上骨折，經(jīng)手術(shù)或保守治療后，骨折對(duì)位、對(duì)線仍較差，骨盆環(huán)欠對(duì)稱(前后徑或左右徑顯著短縮，呈畸形愈合)，出現(xiàn)髂骨、坐骨高度不一，或雙側(cè)閉孔大小不一，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱性遭到破壞，可評(píng)為九級(jí)傷殘。

4.2脊柱損傷

4.2.1椎體粉碎性骨折的評(píng)定

爆裂性骨折等同于粉碎性骨折，評(píng)定為九級(jí)傷殘。

4.2.2胸椎或腰椎壓縮性骨折評(píng)定

脊柱損傷致胸椎或腰椎一椎體三分之一以上壓縮性骨折(以本椎體的前后緣為測量基準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì))，評(píng)定為十級(jí)傷殘，側(cè)方壓縮等特殊情況以壓縮程度最重處為基準(zhǔn);出現(xiàn)椎體整體壓縮性改變時(shí)，以該椎體緊鄰上下兩個(gè)椎體的前后緣平均值為基準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)。

脊柱損傷致胸椎或腰椎二椎體以上新鮮壓縮性骨折定八級(jí)傷殘。

4.3關(guān)于鎖骨骨折的評(píng)定

單純性鎖骨骨折，尤其是鎖骨中段以內(nèi)的骨折，理論上對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響很小，原則上不評(píng)定傷殘。

4.4足弓結(jié)構(gòu)破壞評(píng)定

應(yīng)有明確的原發(fā)損傷，以同樣的拍攝標(biāo)準(zhǔn)攝雙足X光片，并以統(tǒng)一的影像學(xué)測量方法評(píng)估足弓破壞程度，具體測量雙側(cè)內(nèi)弓角、外弓角的數(shù)值并進(jìn)行比對(duì)。

4.5足趾功能評(píng)定

各足趾功能的比例分配分別為：拇趾占40%，其余4趾各占15%。

5傷殘鑒定時(shí)機(jī)

5.1損傷1個(gè)月后進(jìn)行鑒定

包括以原發(fā)性損傷后果為依據(jù)評(píng)殘的肢體、臟器缺失;內(nèi)臟部分切除、修補(bǔ);顱骨和頜骨缺損、腦脊液漏;肋骨骨折、肋骨缺損及牙齒脫落等。

5.2損傷3個(gè)月后進(jìn)行鑒定

包括脊柱、骨盆骨折、椎體壓縮性或爆裂性骨折(不含脊髓損傷)、心肺挫傷、肋骨骨折致胸膜粘連的、未行手術(shù)的肢體骨折(未并發(fā)骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥的)、肢體骨折有內(nèi)固定在位且未構(gòu)成傷殘等級(jí)的。

5.3損傷6個(gè)月后進(jìn)行鑒定

包括以損傷并發(fā)癥或后遺癥鑒(評(píng))定的顏面部明顯瘢痕(體表嚴(yán)重?zé)齻呓ㄗh一年以后再行鑒定)，眼外傷影響視力者，聽力障礙，男性性功能障礙，肢體關(guān)節(jié)面有骨折的，肢體軟組織損傷影響肢體功能的，臟器損傷影響功能的。

以中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)損傷后遺癥鑒(評(píng))定的顱腦損傷后致智力缺損、精神障礙、語言功能障礙、大小便失禁，彌漫性軸索損傷，腦、脊髓損傷導(dǎo)致四肢癱、截癱、偏癱、非肢體癱等功能障礙者，周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致功能障礙等。

5.4損傷后12個(gè)月以上進(jìn)行鑒定

外傷性癲癇經(jīng)系統(tǒng)治療一年后。

肢體長骨骨折并發(fā)骨髓炎、骨不連者視臨床治療情況和委托方要求把握鑒定時(shí)機(jī)。

5.5標(biāo)準(zhǔn)有特殊規(guī)定的從其規(guī)定。

5.6肢體存在內(nèi)固定狀態(tài)傷殘鑒定時(shí)機(jī)

肢體骨折有內(nèi)固定在位可能構(gòu)成或影響傷殘等級(jí)的，需取出內(nèi)固定后再行評(píng)定。

對(duì)有醫(yī)院證明(醫(yī)院病歷、診斷證明、經(jīng)治醫(yī)生的意見)傷者肢體存在的內(nèi)固定不必取出，并經(jīng)被鑒定人書面申請(qǐng)，可以進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

對(duì)傷者具有賠償責(zé)任的主體，如保險(xiǎn)公司、事故責(zé)任自行賠償當(dāng)事人，經(jīng)賠償責(zé)任人書面申請(qǐng)，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以接受委托進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

部分損傷事由本身內(nèi)固定在位，符合相應(yīng)技術(shù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)中條款規(guī)定的情形(如職工工傷)者，可以進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

6《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附則、附錄使用要求

6.1一般要求

鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)確保所用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是現(xiàn)行有效版本。引用標(biāo)準(zhǔn)條款時(shí)，具體傷殘等級(jí)應(yīng)引用具體條款，“附則”應(yīng)理解為具體條款的補(bǔ)充或例外規(guī)定，“附錄”應(yīng)理解為具體條款的高度概括性解釋;確無具體對(duì)應(yīng)條款時(shí)，可按照“附則”規(guī)定，選擇相類似或相近的具體條款，但需履行“6.2.1例外情況的處置”所規(guī)定的程序，以防不當(dāng)使用“附則”;禁止單獨(dú)引用“附錄”的概括性條款進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

6.2具體情況的處置

a)遇到無具體條款而必須使用附則、附錄才能解決相關(guān)專門技術(shù)問題案件時(shí)，案件承辦人需有2名高級(jí)職稱者，且應(yīng)當(dāng)組織3名以上鑒定人進(jìn)行討論，做好記錄并簽字。

b)損傷(疾病)的特殊性應(yīng)聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的專家進(jìn)行會(huì)診予以界定或明確，應(yīng)有書面會(huì)診意見。

c)須將本案有關(guān)資料包括病歷、摘要、影像片、本次鑒定查體所見(包括視頻、照相)、案例討論記錄及相關(guān)專業(yè)專家書面會(huì)診意見、擬比照最相似標(biāo)準(zhǔn)條款一并提交司法鑒定協(xié)會(huì)秘書處，由秘書處在3個(gè)工作日內(nèi)召集法醫(yī)臨床專業(yè)委員會(huì)專家(3名以上)進(jìn)行討論，并形成書面意見。

7道路交通事故傷殘?jiān)u定中，按照“附則”及“附錄”對(duì)部分損傷評(píng)定的特別規(guī)定及所引用條款

7.1可引用4.10.10.i)條款評(píng)定為X(十)級(jí)的四肢及復(fù)合體損傷

7.1.1四肢六大關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)保守治療，遺留部分關(guān)節(jié)功能障礙者(其中腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)功能喪失程度應(yīng)≥50%);膝關(guān)節(jié)屈曲位大于10°的。

7.1.2四肢長骨粉碎性或兩根以上骨折(腓骨、尺骨粉碎性骨折除外)。

7.1.3肘關(guān)節(jié)骨折經(jīng)內(nèi)固定治療醫(yī)療終結(jié)后，肘關(guān)節(jié)屈曲不能達(dá)到功能位(80度)，或者在功能位屈伸活動(dòng)度小于40度的。

7.1.4鎖骨中外1/3以遠(yuǎn)骨折、肩胛骨骨折，行內(nèi)固定術(shù)治療的;鎖骨骨折伴有同側(cè)高位(第6肋以上)3根肋骨骨折的。

7.1.5髕骨粉碎性骨折，行手術(shù)治療后遺留膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限;一側(cè)髕骨切除。

7.1.6膝關(guān)節(jié)韌帶損傷經(jīng)手術(shù)治療的。

7.1.7一側(cè)半月板切除的。

7.2可引用4.9.9.i)條款評(píng)定為IX(九)級(jí)的四肢及復(fù)合體損傷

7.2.1四肢大關(guān)節(jié)一關(guān)節(jié)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

7.2.2四肢長骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎的。

7.2.3四肢六大關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)壞死的。

7.2.4肩、髖關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，行手術(shù)治療的。

7.3可引用4.10.3.a)條款評(píng)定為X(十)級(jí)的椎體附件損傷

7.3.1胸、腰椎四處橫突或棘突骨折。

7.3.2下胸椎(T11、T12)、腰椎三處以上橫突或棘突骨折，畸形愈合，遺留腰部活動(dòng)度喪失10%以上的。

(說明：第7條所涉及的損傷在伴有內(nèi)固定存在時(shí)，除了以活動(dòng)功能為結(jié)果進(jìn)行評(píng)殘的外，其鑒定時(shí)機(jī)不受“5.6”所規(guī)定的內(nèi)固定是否取出的影響。)

8重新鑒定案件中專業(yè)委員會(huì)意見的運(yùn)用及要求

南京地區(qū)不同鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)同一鑒定案件鑒定意見不一致的，經(jīng)法醫(yī)臨床專業(yè)委員會(huì)集體討論，形成專業(yè)委員會(huì)書面意見。

對(duì)此案進(jìn)行重新鑒定的機(jī)構(gòu)，可按專業(yè)委員會(huì)意見由鑒定人出具鑒定報(bào)告;如鑒定人堅(jiān)持自己的鑒定意見的，可以按照自己的鑒定意見出具鑒定報(bào)告，但必須在《司法鑒定意見書》中以附件的形式注明專業(yè)委員會(huì)的意見。

鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)將專業(yè)委員會(huì)意見歸入鑒定卷宗，以備查。

附錄(規(guī)范性附錄)

頸部、腰部、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測方法按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》(SF/ZJD0103003一2011)所規(guī)定的方法進(jìn)行。

(特別說明：頸部、腰部活動(dòng)度的喪失程度以正常統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的平均值為基準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，四肢部位的損傷按照對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，當(dāng)對(duì)側(cè)伴有損傷或其它原因?qū)е鹿δ苷系K時(shí)，以正常統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的平均值為基準(zhǔn)。)

肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)測量方法的規(guī)定與示例：

1肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

對(duì)傷側(cè)和健側(cè)檢查肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈上舉、后伸、外展上舉、內(nèi)收、水平位外旋、水平位內(nèi)旋(當(dāng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展上舉達(dá)不到90°時(shí)，不再測量水平位內(nèi)、外旋，而改由測量貼壁位外旋、貼壁位內(nèi)旋代替水平位內(nèi)旋、水平位外旋)6個(gè)方向的測量。

示例：某傷者因交通事故致左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙(外展上舉未達(dá)90°)

第一步：

分別測量傷側(cè)(左側(cè))肩關(guān)節(jié)前屈上舉65°、后伸30°、外展上舉60°、內(nèi)收25°、貼臂位外旋20°、貼臂位內(nèi)旋55°;健側(cè)(右側(cè))肩關(guān)節(jié)前屈上舉165°、后伸50°、外展上舉160°、內(nèi)收30°、貼臂位外旋45°、貼臂位內(nèi)旋70°。

第二步：

分別計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、后伸、外展上舉、內(nèi)收、水平位外旋、水平位內(nèi)旋(或貼臂位外旋、貼臂位內(nèi)旋)活動(dòng)度喪失程度;即前屈上舉活動(dòng)度喪失程度=(165-65)/165=60.60%、后伸活動(dòng)度喪失程度=(50-30)/50=40.00%、外展上舉活動(dòng)反喪失程度=(160-60)/160=62.50%、內(nèi)收活動(dòng)度喪失程度=(30-25)/30=16.67%、貼臂位外旋活動(dòng)度喪失程度=(45-20)/45=55.56%、貼臂位內(nèi)旋活動(dòng)度喪失程度=(70-55)/70=21.43%。

第三步：

計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、后伸、外展上舉、內(nèi)收、水平位外旋、水平位內(nèi)旋(或貼臂位外旋、貼臂位內(nèi)旋)各方向活動(dòng)度喪失程度總和，即60.60%+40.00%+62.50%+16.67%+55.56%+21.43%=256.76%。

第四步：

計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、后伸、外展上舉、內(nèi)收、水平位外旋、水平位內(nèi)旋(或貼臂位外旋、貼臂位內(nèi)旋)活動(dòng)度喪失程度的平均值，即256.76%/6=42.79%。

第五步：

傷側(cè)(左側(cè))肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失程度的平均值×標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的肩關(guān)節(jié)比例系數(shù)(0.7)，得出傷側(cè)一上肢功能喪失的程度，即42.79%×0.7=29.95%。

按最終數(shù)據(jù)對(duì)照條款，評(píng)定為九級(jí)傷殘。

2肘關(guān)節(jié)

對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、伸展2個(gè)方向的測量，屈曲數(shù)值標(biāo)為正值，伸展數(shù)值標(biāo)為負(fù)值，但過伸標(biāo)為正值。

示例:某傷者因交通事故致左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙

第一步：

測量傷側(cè)肘關(guān)節(jié)(左側(cè))活動(dòng)度：伸展-10°、屈曲50°;測量健側(cè)(右側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸展0°、屈曲140°。

第二步：

計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：屈曲度+伸展度，即50°+(-10°)=40°;右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲度+伸展度，即140°+0°=140°。

第三步：

計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失程度：健側(cè)(右側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度-傷側(cè)(左側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度/健側(cè)(右側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，即[140°-40°]/140°=71.43%。

第四步：

傷側(cè)(左側(cè))肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失程度×標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的肘關(guān)節(jié)比例系數(shù)(0.12)，得出傷側(cè)(左側(cè))一上肢功能喪失的程度，即71.43%×0.12=7.57%。

按最終數(shù)據(jù)對(duì)照條款，傷側(cè)(左側(cè))肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)傷殘等級(jí)。

3踝關(guān)節(jié)

對(duì)傷側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行背屈、跖屈2個(gè)方向的測量，以踝關(guān)節(jié)為交叉支點(diǎn)與小腿中軸線相垂直的直線作為0°基準(zhǔn)，數(shù)值均標(biāo)為正值;背屈或跖屈測量時(shí)，相應(yīng)方向活動(dòng)度未達(dá)0°基準(zhǔn)線時(shí)，該方向活動(dòng)度記為0°，另一方向按照實(shí)際活動(dòng)度計(jì)算。

示例:某傷者因交通事故致左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙

第一步：

測量傷側(cè)(左側(cè))踝關(guān)節(jié)背屈10°、跖屈20°;健側(cè)(右側(cè))踝關(guān)節(jié)背屈20°、跖屈50°。

第二步：

分別計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈兩個(gè)方向活動(dòng)度喪失程度;具體計(jì)算為：傷側(cè)(左側(cè))背屈活動(dòng)度喪失程度=(健側(cè)背屈活動(dòng)度-傷側(cè)背屈活動(dòng)度)/健側(cè)背屈活動(dòng)度，即(20°-10°)/20°=50.00%，相應(yīng)的跖屈活動(dòng)度喪失程度為：(50°-20°)/50°=60.00%。

第三步：

計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈活動(dòng)度喪失程度總和;即50.00%+60.00%=110.00%。然后計(jì)算傷側(cè)(左側(cè))踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈活動(dòng)度喪失程度的平均值，具體為：傷側(cè)踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度喪失程度總和/2;即110.00%/2=55.00%。

第四步

傷側(cè)(左側(cè))踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失程度的平均值×標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的踝關(guān)節(jié)比例系數(shù)(0.12)，得出傷側(cè)一下肢功能喪失的程度，即55.00%×12%=6.60%。

按最終數(shù)據(jù)對(duì)照條款，左踝關(guān)節(jié)(傷側(cè))功能喪失未達(dá)傷殘等級(jí)。