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醫療事故技術鑒定委托申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-10 · 1045人看過

醫療事故技術鑒定委托申請書

編號:

醫療機構名稱 法定代表人

醫療機構地址 郵政編碼

機構代碼

鑒定

申請

代理人姓名 與醫療機構關系 職業

職務

性別 身份證號 聯系電話

年齡 通訊地址

患者姓名 病案號 就診科室

委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):

醫療機構:(公章)

代理人簽名:

日期: 年 月 日

注明:此表由醫療機構填寫


閱讀延伸:

醫療事故鑒定的依據是什么

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醫療事故鑒定陳述書怎么寫?


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曹興龍,中共黨員,四級律師,二級人力資源管理師,企業培訓講師,法律顧問,法制節目嘉賓,擅長公司事務,勞動工傷維權,婚姻家庭,民間借貸,交通事故,房地糾紛,合同糾紛等民商事案件,刑事辯護經驗豐富,辦理過盜竊 故意傷害 毒品等刑事案件,辦案經驗豐富,專業認真,深受當事人好評。

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