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醫療事故技術鑒定委托申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-06 · 1039人看過

醫療事故技術鑒定委托申請書

編號:

醫療機構名稱 法定代表人

醫療機構地址 郵政編碼

機構代碼

鑒定

申請

代理人姓名 與醫療機構關系 職業

職務

性別 身份證號 聯系電話

年齡 通訊地址

患者姓名 病案號 就診科室

委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):

醫療機構:(公章)

代理人簽名:

日期: 年 月 日

注明:此表由醫療機構填寫


閱讀延伸:

醫療事故鑒定的依據是什么

醫療事故鑒定書有些什么內容

醫療事故鑒定陳述書怎么寫?


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貴州圣倫達律師事務所

簡介:

張輝,男,中共黨員,民商法碩士研究生學歷,貴州省公司法學會理事。曾任職于碧桂園地產集團、中天城投集團、貴州大學繼續教育學院(兼職),現任職于貴州圣倫達律師事務所,主要方向房地產收并購、土地一級開發、合同審擬、公司股權糾紛、法律培訓等。

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