刑事附帶民事訴訟狀范本是怎樣的
原告人:陳某球,男,49歲,漢族,住皖固鎮(zhèn)縣XX鎮(zhèn)XX組X號。
被告人:彭某春,男,1967年10月13日出生,漢族,住皖靈壁縣XX鎮(zhèn)XX村XX組。
劉某遠,男,1963年12月20日出生,漢族,住皖靈壁縣XX鎮(zhèn)XX村XX莊。
劉-彬,男,1983年9月25日出生,漢族,住址同上。(劉某遠長子)
彭某春,男,1967年10月13日出生,漢族,住皖靈壁縣XX鎮(zhèn)XX村XX組。
石某,男,1966年10月13出生,漢族,住皖固鎮(zhèn)縣XX鄉(xiāng)XX村XX號
請求事項:
一、要求依法追究被告人故意傷害刑事責(zé)任。
二、要求被告人支付各項傷害賠償費合計411120元。
事實和理由:2004年12月5日14時許,原告人陳某言陳某球等人正在**路橋公司承建的省道201固鎮(zhèn)段沱河橋工程工地干活,這時被告一伙四人到工地鬧事。原告人陳某言上前勸解,被告一伙不容分說,上去就打。陳某言被打倒,陳某球上前勸阻,也被打倒,昏迷過去。
幸虧群眾報警并送往沱河醫(yī)院急救,才脫離危險。陳某球被打成重傷,住院61天,花去醫(yī)療費89195元,誤工費11375元,護理費11277.5元,住院伙食補助費610元,交通費975元,住宿費2440元,營養(yǎng)費2640元;鑒定四級傷殘后,增加殘疾賠償金34990.2元,被撫養(yǎng)人生活費39988.8元,后期護理費253620元,合計:411120元。四被告人為共同侵權(quán),應(yīng)互付連帶責(zé)任。為維護原告人的合法權(quán)益,根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定,特此起訴,請法院依法判決。
此致
固鎮(zhèn)縣人民法院
具狀人:陳某球
二00六年元月四
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