醫療損害責任糾紛案件

案件圍繞的核心是醫療損害責任是否成立，而醫療損害責任能否成立，關鍵在于醫患雙方之間舉證責任如何分配。

一、《侵權責任法》實施前舉證責任的分配

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第一款(八)項規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”

根據該條款規定，醫療損害責任糾紛案件適用舉證責任倒置原則。患者只要舉證證明與醫療機構存在醫患關系，具有損害結果，即可完成舉證。而醫療機構需要承擔患者損害與醫療行為不存在因果關系及不存在醫療過錯的舉證責任，如醫療機構無法舉證，應承擔舉證不能的法律后果。

二、《侵權責任法》實施后舉證責任的分配

《侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

《侵權責任法》的頒布，完全改變了《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第一款(八)項關于醫療損害責任糾紛案件舉證責任倒置原則，規定醫療損害責任糾紛案件一般情況下適用過錯責任原則，三種法定情形下適用過錯推定原則。

三、患者的舉證責任

1、醫患關系。患者應當舉證在醫療機構接受過治療或醫療機構的醫務人員對其實施過診療行為，予以證明雙方之間醫患關系的成立。掛號單、門診手冊、病歷、繳費憑證等均可以作為證據。

2、損害后果。患者應當舉證證明其受到的損害后果，包括人身損害、財產損害、精神損害。損害后果表現為訴訟請求時通常有醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、后續治療費、誤工費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、交通費等。醫療費等有效票據、誤工證明、鑒定意見等均可以作為證據。

3、醫療機構存在過錯。過錯責任原則的舉證分配原則是“誰主張、誰舉證”。因此，患者應當承擔醫療機構存在過錯的舉證責任。一般情況下，患者在立案前可以委托具有資質的司法鑒定機構進行過錯鑒定，也可以向法院申請過錯鑒定，鑒于申請人是患者，因此產生的鑒定費用，也應當由患者先行墊付。如醫療機構存在《侵權責任法》第五十八條之規定的三種情形，法院會推定醫療機構存在過錯，此時，患者只需承擔醫療機構存在《侵權責任法》第五十八條規定的三種情形即可完成舉證。

4、醫療機構的診療行為與患者損害后果存在因果關系。由于患者缺乏醫學專業知識，往往很難舉證醫療機構的診療行為與自身的損害后果之間的因果關系。因此，在實踐中，患者一般也會通過司法鑒定來完成舉證。

5、醫療機構未履行說明義務。《侵權責任法》第五十五條規定“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”醫療機構對病情及醫療措施的說明義務，對應的是患者的知情同意權。實踐中，關于醫療機構的說明義務體現為病歷中記載的《風險告知書》、《知情同意書》等，患者只要提出病歷中沒有患者及其家屬簽字的《風險告知書》、《知情同意書》等即可完成舉證。

四、醫療機構的舉證責任

1、針對患者的舉證提供反正。對于患者提出的醫患關系成立、具有損害后果、醫療機構及其醫務人員存在過錯、因果關系、醫療機構未履行說明義務等事項，作為醫療機構應當提供相反證據，予以反駁患方的主張或訴訟請求。如果醫療機構提供的證據能夠證明其診療行為確實沒有過錯，那就無需承擔賠償責任，否則就應當承擔舉證不能法律后果。一般情況下，醫療機構應當對其醫療、護理行為是否符合診療規范，包括對患者的病情檢驗、診斷、治療方法的選擇、治療行為的執行、用藥合理性、術后護理等診療行為是否符合法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，承擔舉證責任。

2、過錯推定下的舉證責任。由于《侵權責任法》第五十八條采用的過錯原則是“有條件下的過錯推定”，當出現推定醫療機構有過錯的法定三種情形：第一，違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;第二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。此時，醫療機構應當承擔舉證其不存在上述三種情形的證據，進行抗辯。

3、提供完整病歷。病歷是醫療損害責任糾紛訴訟中的核心證據，且由醫療機構負責保管。病歷是作為醫療損害司法鑒定的基礎數據。如果醫療機構拒絕提供病歷、或提供的病歷不完整導致無法進行相關司法鑒定，那么醫療機構在訴訟中將會處于極其不利的地位。由于妥善保管病歷是醫療機構的法定義務，因此，醫療機構應當承擔向法院提交完整病歷的舉證責任。

4、醫療機構不承擔責任的法定事由。《侵權責任法》第六十條規定，雖然患者有損害，但醫療機構不需要承擔賠償責任的三種情形：第一，患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療，但醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任;第二，醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務;第三，限于當時的醫療水平難以診療。因此，當患者在診療活動中受到損害時，醫療機構可以舉證因出現上述三種法定事項才導致患者損害的證據，進行抗辯。

五、需要注意的幾個問題

1、患者使用他人名字就醫時的舉證風險。患者可能出于多種原因考慮使用他人名字。如因特殊的診療行為(列如整容手術等)，為隱瞞個人隱私，便使用假名字就醫;或者患者為了能夠報銷，使用擁有醫保卡的他人的名字進行就醫。此時，如果發生糾紛，患者想要舉證雙方存在醫患關系難度就比較大，一旦醫療機構抗辯雙方不存在醫患關系，患者便需要進一步舉證雙方之間存在事實上的醫患關系，如無法舉證，便要承擔舉證不能的法律后果，法院很可能以訴訟主體不符合法律規定為由駁回患者的起訴。

2、醫務人員書寫病歷不完整、不規范時的舉證風險。衛生部于2010年1月22日頒布《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11號)，并于2010年3月1日起施行。該《規范》明確規定醫務人員書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。如醫務人員書寫病歷不完整、不客觀，導致無法進行相關司法鑒定，無法查明醫療機構及其醫務人員的診療行為是否具有過錯的情況下，醫療機構有可能要承擔敗訴的風險。

相對來說，醫療損害責任的劃分規范了醫療損害的類型，極大的減少了責任不明確的現象。正是因為有了法律的強制要求，我們所生存的國家才會更加繁榮昌盛。