在醫(yī)療糾紛案件中，一般都會涉及到專業(yè)的醫(yī)療鑒定問題，而鑒定的一個突出問題是醫(yī)療病歷的真實性、醫(yī)療事實的真實性無人負(fù)責(zé)卻在鑒定機構(gòu)與法院之間相互推諉，嚴(yán)重影響鑒定的客觀、真實，也嚴(yán)重影響司法審判的客觀、公正。

目前醫(yī)療事實一般以醫(yī)療病歷記載的事實為依據(jù)，但是如果病歷有偽造、篡改、涂改呢?這時醫(yī)療事實該如何認(rèn)定?醫(yī)療鑒定該如何進(jìn)行呢?

根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

雖然法律規(guī)定的很清楚也很明白，如果出現(xiàn)病歷有偽造、篡改的應(yīng)當(dāng)依法推定過錯，不經(jīng)鑒定可以直接推定醫(yī)院全責(zé)，這也是鑒定機構(gòu)不愿鑒定所主張的觀點。而法院在如何適用該條法律、怎樣適用法律、怎樣認(rèn)定病歷有偽造、篡改、如何分配舉證責(zé)任，沒有明確的依據(jù)，也不敢輕易的使用該條法律依法判案。因而導(dǎo)致有偽造、篡改的病歷也不得不進(jìn)行鑒定才好判案，而依據(jù)偽造、篡改的病歷所進(jìn)行的鑒定也是很容易被推翻的，對法院判決的公信力又構(gòu)成潛在的威脅。

根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。在訴訟活動中，向司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行委托鑒定的委托人是人民法院，依法應(yīng)當(dāng)對鑒定材料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。因此在鑒定之前法院有必要對病歷進(jìn)行質(zhì)證、認(rèn)定，確認(rèn)病歷的真實性以后才能委托給司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定。

但是在實踐的訴訟過程中，法院通過質(zhì)證發(fā)現(xiàn)病歷有偽造、篡改的，有病歷不真實的，也不敢進(jìn)行認(rèn)定，而是一味的將病歷送到鑒定機構(gòu)，要求鑒定機構(gòu)對病歷的真實性進(jìn)行判定，而鑒定機構(gòu)并無判定病歷真實性的義務(wù)與職責(zé)，往往會推給法院或者消極不作為也不進(jìn)行認(rèn)定。從而出現(xiàn)病歷的真實性兩不管的尷尬境地，也使法院的病歷質(zhì)證流于形式，徒有其表而無其實，導(dǎo)致病歷就算是偽造的、篡改的也不影響鑒定的正常進(jìn)行，也嚴(yán)重影響鑒定的客觀、公正性，因為鑒定意見賴以存在的病歷依據(jù)都是偽造的、篡改的，依據(jù)該偽造的、篡改的病歷得出的鑒定意見能可靠、能經(jīng)得起檢驗嗎?

根據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》第十六條具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機構(gòu)不得受理：(一)委托事項超出本機構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍的;

(二)鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的;

(三)鑒定事項的用途不合法或者違背社會公德的;

(四)鑒定要求不符合司法鑒定執(zhí)業(yè)規(guī)則或者相關(guān)鑒定技術(shù)規(guī)范的;

(五)鑒定要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力的;

(六)不符合本通則第二十九條規(guī)定的;

(七)其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定情形的。

對不予受理的，應(yīng)當(dāng)向委托人說明理由，退還其提供的鑒定材料。第二十七條司法鑒定機構(gòu)在進(jìn)行鑒定過程中，遇有下列情形之一的，可以終止鑒定：(一)發(fā)現(xiàn)委托鑒定事項的用途不合法或者違背社會公德的;(二)委托人提供的鑒定材料不真實或者取得方式不合法的;(三)因鑒定材料不完整、不充分或者因鑒定材料耗盡、損壞，委托人不能或者拒絕補充提供符合要求的鑒定材料的;(四)委托人的鑒定要求或者完成鑒定所需的技術(shù)要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力的;(五)委托人不履行司法鑒定協(xié)議書規(guī)定的義務(wù)或者被鑒定人不予配合，致使鑒定無法繼續(xù)進(jìn)行的;(六)因不可抗力致使鑒定無法繼續(xù)進(jìn)行的;(七)委托人撤銷鑒定委托或者主動要求終止鑒定的;(八)委托人拒絕支付鑒定費用的;(九)司法鑒定協(xié)議書約定的其他終止鑒定的情形。終止鑒定的，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面通知委托人，說明理由，并退還鑒定材料。終止鑒定的，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)終止的原因及責(zé)任，酌情退還有關(guān)鑒定費用。根據(jù)以上法規(guī)可知，對于鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的，不能進(jìn)行鑒定，就算已進(jìn)行鑒定發(fā)現(xiàn)該種委托人提供的鑒定材料不真實或者取得方式不合法的，也應(yīng)當(dāng)終止鑒定。所以如果出現(xiàn)病歷偽造或篡改的，就不能進(jìn)行鑒定，就算做出鑒定也是可以推翻的，只能依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條依法推定醫(yī)院具有過錯，依法推定全責(zé)。而由于現(xiàn)實的種種原因法院不愿適用該條法律，希望鑒定機構(gòu)對病歷的真實性提供鑒定意見，而鑒定機構(gòu)又不愿對病歷的真實性提供鑒定意見，一般會因病歷的真實性問題而終止鑒定將材料退回法院。

這樣法院與鑒定機構(gòu)之間相互推諉，都不愿對病歷的真實性負(fù)責(zé)，也不能最終解決問題，那該怎么辦?如何規(guī)范這種鑒定程序呢?

為了解決病歷真實性的問題，為了解決法律適用與舉證責(zé)任的問題，為了避免相互推諉的問題，首先需要解決法律的適用問題，即對適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條做出司法解釋或達(dá)成司法共識，明確該條適用的條件、范圍、舉證責(zé)任分配、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。比如病歷偽造到什么程度才算偽造?一處偽造算不算?如何舉證?達(dá)到什么舉證標(biāo)準(zhǔn)才算篡改?法院該如何認(rèn)定?等等都需要進(jìn)一步的明確。否則這些標(biāo)準(zhǔn)不確定也確實讓法官無法準(zhǔn)確、大膽的進(jìn)行司法實踐與司法審判。

其次，應(yīng)該明確病歷真實性的審查和事實的審查由法院負(fù)責(zé)的嚴(yán)格法律程序。既然根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。法院作為對外委托司法鑒定的委托人，理應(yīng)對病歷的真實性負(fù)責(zé)，應(yīng)當(dāng)通過舉證、質(zhì)證、認(rèn)定的嚴(yán)格法律程序，將病歷所涉及的事實與依據(jù)經(jīng)過審查認(rèn)定以后，對病歷的真實性進(jìn)行確認(rèn)或認(rèn)定，滿足證據(jù)真實性的病歷可以作為鑒定的依據(jù)，不滿足證據(jù)真實性的病歷不能作為鑒定的依據(jù)，同時根據(jù)審查查明的事實對病歷的部分失真的事實進(jìn)行說明，并將法院對病歷和事實的認(rèn)定意見一并轉(zhuǎn)交到鑒定機構(gòu)，供鑒定參考之用。這樣鑒定機構(gòu)才能獲得真實、客觀的鑒定材料與事實依據(jù)，才能得出比較客觀公正的鑒定意見。

同時，對于鑒定過程中醫(yī)患雙方參與的聽證會，法院也應(yīng)當(dāng)參加，這對法院審查查明一些關(guān)鍵事實很有必要和幫助，現(xiàn)在很多法院已開始這樣嘗試，是一個很好的探索和進(jìn)步。同時，對于鑒定機構(gòu)掌握的一些與醫(yī)療糾紛有關(guān)的事實依據(jù)，鑒定機構(gòu)在向法院提供鑒定意見時也應(yīng)一并向法院提供相關(guān)的事實依據(jù)，比如雙方的陳述意見、未向法院提交的證據(jù)材料等等，以便法院掌握更完整的證據(jù)材料與了解更真實的事實過程，這對于法院審理查明一些關(guān)鍵事實、疑點、難點很有必要。

只有法院與鑒定機構(gòu)各司其職又能精誠配合的話，鑒定是可以很好的保證公平與公正，又能最大限度的還原事實保證法律事實更加真實可信。

再次，我們迫切需要一個規(guī)范完整的鑒定程序，現(xiàn)在法院委托給鑒定機構(gòu)的過程不規(guī)范，缺乏程序保障與監(jiān)督;鑒定機構(gòu)自身的鑒定過程也缺乏程序保障與監(jiān)督;鑒定機構(gòu)與法院之間的配合更是缺乏程序保障與監(jiān)督。因此迫切需要一套完整的法律法規(guī)對這些流程加以規(guī)范和梳理，才能保證司法鑒定的程序合法、規(guī)范、客觀、公正。

關(guān)于法院內(nèi)部的鑒定程序與監(jiān)督應(yīng)當(dāng)由高院或最高院對這一塊做出司法解釋或指導(dǎo)意見，以保證法院內(nèi)部的鑒定程序合法、高效、規(guī)范，以避免現(xiàn)在各個法院的鑒定流程各行其是、莫衷一是的混亂局面;關(guān)于鑒定機構(gòu)內(nèi)部的鑒定程序與監(jiān)督，也需要司法部做出具體的規(guī)定，以便鑒定的流程規(guī)范、合法、高效，也要加強法院對司法鑒定過程的參與與監(jiān)督，以便司法鑒定程序公開、透明，結(jié)果公平、公正;關(guān)于鑒定機構(gòu)與法院之間的配合更需要最高院與司法部協(xié)調(diào)解決機制，既保證相互配合又避免相互推諉，才能使法院與鑒定機構(gòu)之間形成良性互動、高效合作。

因此，如果以上程序能夠得到規(guī)范和調(diào)整，相信醫(yī)療案件司法鑒定程序才能撥亂反正，有據(jù)可依、有條不紊、加強監(jiān)督，步入更加規(guī)范、高效、合法的程序中，得出更加公正、客觀的鑒定意見。