全國保險監管工作會議提出，今年工作重點之一是治理車險理賠難。這是切實履行監管職責、將保護被保險人利益作為首要任務的具體體現。據統計，幾個月來，各公司車險理賠質量和效率均有提高，廣泛受到好評。

近年來，保險業的理賠難備受社會詬病。如何治理理賠難是個復雜的系統工程。不同險種的理賠程序、復雜程度、被保險人的理賠期望大不相同，理賠難的成因差別甚大，治理方法也大有區別。在紛繁復雜的眾多險種中，保監會智慧并務實地決定，以受眾面廣、標準化程度高的車險作為治理理賠難的重點，為探索全面解決理賠難抓準了最佳突破點。

理賠難是一種主觀感受，是現象，并非法律事實。車險理賠難的成因十分復雜。社會誠信和輿論偏見，保險知識不足、感覺誤差，經營理念偏差、理賠硬件欠缺、專業水準不夠和理賠服務態度不佳等因素，對輿論形成理賠難印象影響重大。解決理賠難必須綜合治理，要調整監管理念，強調執行力。注重從法律上解決理賠難，是治理理賠難的基礎，是長遠之策，是重中之重。撇開上述非法律原因不談，此處重點從法律角度對車險理賠難予以分析，并提出監管對策。

車險理賠難的法律內涵及表象

筆者認為，治理車險理賠難中的“車險”是指機動車第三者責任保險、機動車汽車損失保險、機動車車上人員責任保險、機動車盜搶保險、機動車附加險等。不同公司有不同稱謂和版本，其實質內容大體一致。應當特別指出的是，其中不包括機動車輛運輸險。

理賠是處理保險風險的核心環節。保險合同的所有權利義務均指向理賠。保險當事人對車險事故是否該賠、多賠少賠、快賠慢賠有分歧，是利益不同永恒的矛盾。索賠人希望盡快賠付，以得補償。保險人則要防范風險，嚴格執行理賠管理流程。從監管機關的角度看，理賠是否難，應主要以法律為標準。從法律上探究車險理賠難，應當從法律制度和法律執行兩個層面予以分析。新修改的《保險法》大量增加了保護被保險人利益的條款，其中一些針對理賠難而修改的規定，與其他國家和地區保險法有關理賠規定相比，更為具體和更具有操作性。如，日本、美國加州、中國臺灣地區保險法，均沒有具體對理賠期限作規定。我國新修改的《保險法》，不僅對理賠期限做出了“及時”“30天”“約定”的具體規定，對保險人要求提供補充證明資料的次數限定為一次。在筆者所見到的其他國家和地區的保險法中，對理賠程序規定如此之具體是絕無僅有的。這與我國現行保險業發展實際相比，有矯枉過正之嫌。可見，理賠難的主要原因不在于法律制度本身，而在于法律執行層面。法律執行分為實體和程序兩方面。理賠難的實體案件問題相當多屬于民事法律范疇，應由法院依法處理。法院在處理個案時，有的保險公司以車險條款經監管部門審批或者備案為由，強調必須遵守車險條款。必須特別指出，車險條款中如有違法或者霸王條款，法院有權裁定其無效。監管部門的審批或者備案屬行政規制，行政規制不得對抗司法監督，況且實務中，有的經審批或者備案的條款存在一些問題。如，被社會廣泛質疑的“高保低賠”“無責免賠”及免賠事項過多等。

理賠難的成因與保險監管機關行政職責有直接關系的是審批或備案保險條款和監督理賠程序。與此有關的車險理賠難，突出表現為：（1）索賠程序復雜。有的公司對索賠要提供什么材料不明示，以致索賠人三番五次跑冤枉路。（2）事故舉證難。依據《保險法》規定，保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。有的保險合同約定有兜底規定，即被保險人申請理賠時，應當提供“其他能夠確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。這幾乎無限加大了申請人的證明責任，應當予以限制。（3）核賠期限長?！侗ｋU法》對核賠期限有明確具體規定，實務中執行差距甚大。（4）賠付不合要求，包括不符合時限要求和質量要求。有的保險公司指定汽車修理廠，引起被保險人甚為不滿。

對違反理賠法定程序的處罰及法律后果

治理車險理賠難，監管部門在審批車險條款時，應當注重條款的合法性和公平性。除嚴格審批條款外，極為有效的監管措施是對不依法定程序理賠的予以處罰。應當反思的是，《保險法》出臺十幾年以來，幾乎沒有對公司不依法理賠而予以處罰。據了解，主要原因是誤認為行政處罰不宜介入民事關系，有的是對怎樣處罰、處罰幅度把握不準。第二次修改《保險法》，針對解決理賠難問題，對理賠程序作了多處修改，修改后的規定加上原有規定包括:

（1）及時一次性通知義務。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

（2）核賠期限。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人。

（3）賠付期限。對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后10日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

（4）拒賠通知期限。保險人依照本法第23條的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

（5）先行支付賠款。保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。

關于處罰依據

對違反這類規定的理賠行為，《保險法》第116條第5項規定了禁止行為：“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”；第13項規定了兜底條款。《保險法》第162條規定了相應的法律責任。處罰是適用該條第5項或第13項，有不同認識。筆者認為適用第5項規定更妥，雖然其中規定的是“合同約定的賠償或者給付保險金義務”，而此處規定均為法定的義務，文字表面上有不同之處。但此處規定的法定義務是合同的當然義務，根據《保險法》第19條規定，保險人不得通過格式合同變更此類規定。兜底條款是針對新型違法行為而設定的，違法理賠不屬此類行為。此外，由于兩者的處罰依據屬同一條，處罰種類和幅度完全一樣，不會發生實際誤差，故問題不大。

關于處罰的適用

對違反上述法定理賠程序的行為，《保險法》第162條規定，由監管機關處5萬元至30萬元罰款。情節嚴重的，限制業務范圍、責令停止接受新業務或者吊銷業務許可證。由于該條規定是針對《保險法》第116條規定的13種違法行為所設定的處罰，與該條規定的其他違法行為相比，違反法定理賠程序的危害性相對較小。特別是車險，多數為萬元以下賠案，而該條的處罰起點是5萬元，如理賠期限超過法定期限1-2天便處罰，有違背過罰相當原則之嫌，相對人不易接受。因此，適用處罰時應當務實適用。以違反法定核賠期限為例，是否處罰應當綜合考慮：

（1）核賠期限違反法定期間，是否影響實質賠付；

（2）超過法定期間的時間長短；

（3）過期理賠損害被保險人利益的實際程度及被保險人的意見；

（4）是故意還是過失等其他情節。

關于對業界常用的“無理拒賠”“拖賠”“惜賠”的處罰適用。應當特別指出的是，這幾個概念均不屬法律概念，并無統一解釋。對其內涵和外延，也是見仁見智，此處只能是按通常文字含義理解其內在法律關系含義。

筆者認為

（1）對“無理拒賠”予以處罰應特別慎重。首先，因為公司拒賠總是能找出理由，至于理由是否正當，往往是各執一詞，屬民事法律關系，應由司法機關裁定，行政機關無權認定。其次，即便法院判定拒賠理由不成立，其應承擔不利的民事法律后果。雖無理拒賠，但沒有行政違法行為，不得進行行政處罰，可用輿論進行譴責，也可進行監管談話，提醒其注意提高理賠質量和效率。再次，只有不履行生效法律文書或達成賠付協定10日后不賠，可以依法處罰。

（2）關于“拖賠”，是指保險人在理賠過程中，故意遲延理賠受理、核賠，遲延通知拒賠和賠付。如果遲延沒有超出規定的法定期限，則不夠成違法。如超出法定期限，則可以依法處罰。

（3）關于“惜賠”，是對理賠心理描述，是指舍不得賠付，吝惜賠付，實務中表現為是否應賠及賠付數額的爭議，只要其程序合法，一般不得處罰。

為使治理車險理賠難規范有序，監管機關應當盡早出臺相關處罰指導意見，供各地派出機構參照適用，也可考慮個別地方試點先行。

關于違反法定理賠程序的民事法律責任。此類民事法律責任分為兩種。

（1）不及時賠付的損害賠償責任。保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。解釋上，這里只針對保險人遲延履行的損害賠償責任而言，并未完全涵蓋保險人的違約責任。此處所謂的“損失”，應理解為因保險人遲延履行保險金賠付義務給被保險人或受益人造成的直接損失，比如交通費用的額外支出、保險金的同期銀行利息損失等等。

（2）理賠程序中的違約責任。保險人在理賠程序中違反規定，對索賠人應承擔何種責任，是否可因此而免除其舉證責任，是否因此而無條件承擔賠付責任，回答是否定的。以保險人違反“及時一次性通知義務”為例，如在車險申請索賠時，保險人第一次沒有告知索賠人必須提供駕駛證，并不能免除索賠人提供駕駛證的義務。如索賠人是無證駕駛或駕駛證過期，保險人依然可以依法拒賠。如因保險人過錯而導致索賠人無法提供相關證據，則舉證責任因此轉移至保險人，如應由保險人證明其屬無證駕駛或駕駛證過期。保險人應承擔由此而造成索賠人的損失。實務中，有的被保險人往往通過投訴確定保險人違法，再以此要求保險賠付。筆者認為，保險人違反法定理賠程序，必使其在保險民事賠償關系中處于不利趨勢，但行政違法并不必然導致民事賠償。以交通事故責任為例。某汽車違反尾號限行規定，受到交警行政處罰。當天，又發生被它車追尾事故，由于違反限號規定和追尾無必然的因果關系。民事責任仍應當按交通法規確定，不能因違反尾號限行規定受到行政處罰，而承擔不應由其承擔的民事責任。車險理賠中的法律關系也如此。例如，保險人在法定30天內不做出核賠決定，也不發出書面拒賠通知書，受到行政處罰。保險人并不必因此而承擔保險賠償責任，但如因此而導致證據滅失而舉證不能，則保險人應承擔由此引起的法律后果。

公司承諾車險理賠服務的法律后果

為呼應保險監管機關治理車險理賠難，一些保險公司采用傳統的公開表態的辦法，向全行業、全社會公開承諾完善車險理賠服務功能，提高車險理賠服務質量和效率。這一舉措得到社會的廣泛好評。這些承諾大體可分為三種類型：其一，宣導性的表示要提高車險理賠服務質量和效率，如，將找準導致理賠難的關鍵環節和重點領域，對癥下藥，快速解決車險理賠服務體驗。其二，具體承諾改善服務，如，運用3G移動視頻查勘等新技術手段，加快全司推廣應用步伐，明顯縮短車損案件的結案周期；客戶專線保障365天+24小時提供全方位服務一撥即通，及時享有。其三，具體承諾賠款期限。如，“不涉及人傷、物損的萬元以下車險賠案，單證收集齊全1小時賠付”；“普通案件雙方賠付意見一致，索賠手續齊全賠償額在3萬元以下，1個工作日付款”。

最大誠信是保險合同的基本原則。前兩種承諾，是間接影響理賠質量，可通過一般性檢查和談話督促其履行承諾。第三種承諾直接涉及民事權利和義務，可理解為單方變更保險合同，由于這種合同變更完全有利于被保險人，故被保險人有單方追認權。如符合保險人承諾的理賠條件，沒有在一個工作日支付賠款。被保險人可依法向監管機關投訴，甚至可以依法申請其賠償。保險監管部門可視情節依法予以處罰。有一個問題值得討論，這種承諾的有效期限多長，是一年或若干年，還是永遠有效。建議有關公司以后對此予以明確，以免留下法律后遺癥。

治理理賠難的風帆已經揚起，好的開端是成功的一半。要到達勝利的彼岸，唯一的航線是將治理理賠難納入法制軌道，使之制度化、法律化。