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工傷傷殘鑒定委托書范本是怎樣的

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-12 · 719人看過

工傷傷殘鑒定的時候,需要職工向相關的部門出具工傷鑒定申請書。如果職工自己不了解工傷鑒定的有關規定,可以委托專業人員代理工傷鑒定,關于工傷鑒定委托書的內容,律霸小編為您提供一份范本供您參考。

關于工傷傷殘鑒定委托書范本

委托人:

住所地:XX街XX號

被委托人:市物證司法鑒定中心

委托事項:

對XXX的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定

事實與理由:

XXXX年XX月XX日下午,XXX在由XXX承建的XXX工程的工地上干活時,被混凝土車砸傷左手。當日,xxx被送往XX市第X醫院治療,經醫生診斷為:

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關節囊裂傷;

3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院,但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限,活動不靈活,給日常生活帶來嚴重不便。

為此,特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準,對XXX的傷情進行傷殘鑒定。

委托人:

XXXX年XX月XX日

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首先,根據工傷保險處出具的《企業職工工傷鑒定通知書》或工傷認定證明,填寫《職工傷病殘勞動鑒定審批表》一式三份,單位鑒署意見,加蓋公章;因其他原因傷殘或因病的職工向所在單位提出申請,單位經批準后,填寫《職工傷病殘勞動鑒定審批表》一式二份,單位鑒署意見,加蓋公章。如遇企業不簽字的情況,工傷職工或其親屬可以直接報送申請。

第二,鑒定者攜帶醫療機構出具的傷、病、殘診斷證明,如:病歷、出院證明、CT片、化驗單、心電圖等相關診斷材料及《職工傷病殘勞動鑒定審批表》去做鑒定。

第三,鑒定辦對鑒定者攜帶的材料由專家確認后,交納鑒定費。如材料不全,由鑒定辦出據委托診斷后,再做鑒定。

第四,鑒定辦定期召開鑒定會,做出等級或結論,并予以公布。

第五,自鑒定材料收下登記之日起15日后,由單位勞資人員前去領取鑒定結果及所收全部材料。

關于工傷鑒定的委托書范本小編在上文中為您整理出來了。小編在上文中還為您整理了工傷鑒定需要哪些經過哪些步驟,希望能夠對您有所幫助。關于工傷鑒定,如果你還需要了解其他規定的,可以咨詢律霸網站獲得解答。


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