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工傷認定申請承諾書

來源: 律霸小編整理 · 2022-03-03 · 165人看過

一,。工傷確認申請書個人工傷鑒定申請書申請人：劉某，性別，男，出生日期：1970年9月16日，漢族，籍貫襄陽市，地址：湖北省**市長利維路春風巷*，身份證號碼：42060119700916****，向陽**衛生監督員。電話：1364710****

請求申請人于11月3日受傷，2011年被依法認定為工傷

事實和理由：

申請人劉牟牟是襄陽**衛生監督所的員工。2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分局從事動物衛生監督工作。在2011年11月3日的工作時間內，申請人劉在執法過程中受到經營者的暴力，導致申請人劉的左前額被長距離擊中。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側二度燒傷，松節油粘連，全身多處松節油粘連。申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院接受治療。診斷：1。頭皮撕裂。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創傷反應。住院54天，醫療費用19253元。2012年2月27日，由于腦損傷反應強烈，他再次前往襄陽市第一人民醫院。被診斷為腦外傷后綜合征。醫療費用為291.8元，上述兩種治療的總醫療費用為19544.8元

根據《工傷保險條例》第14條第3款，申請人的傷害屬于工傷。鑒于被申請人主動根據《工傷保險條例》第17條第2款申請工傷認定，現申請勞動部門對申請人的工傷進行調查核實，并依法認定其為工傷

因此，我們向襄陽市勞動和社會保障局申請核實和認定。非常感謝

真誠地

申請人（簽名）：劉某某

事故發生后，用人單位應當立即向當地勞動保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，并填寫《工傷事故報告表》。同時，工傷認定申請表、第一份病歷、旁證材料、，用人單位未參加工傷保險的，應當自傷亡事故發生之日或者職業病確認之日起30日內填寫并提交身份證等有關材料，員工或直系親屬在規定期限內未申請認定的，應當提交用人單位營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明，員工或直系親屬自被診斷為工傷事故或職業病之日起一年內，經勞動保障行政部門受理或出具工傷認定申請超過一年的，可以直接向勞動保障行政部門申請工傷認定

超過一年，行政安全部門不予受理的，不予受理。申請材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場書面通知申請人，調查申請認定職工及其直系親屬工傷的，應當在7個工作日內書面通知申請人，勞動保障行政部門向用人單位發出《協助認定工傷通知書》，要求用人單位提供有關材料。單位應當在規定期限內如實提供情況和有關證據，逾期不提供相反證據的，視為對職工及其直系親屬提供的證據材料無異議，勞動保障行政部門應當對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應當如實提供情況和有關證據或者證據線索。被保險單位故意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或者數據，拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險金的費用，勞動保障行政部門應當自正式受理之日起60日內作出認定結論，并出具工傷認定結論。工傷認定結論作出之日起20個工作日內，送達用人單位、勞動者或者其直系親屬，用人單位或者勞動者（直系親屬）對不受理工傷認定申請或者工傷認定結論不服的，應當向工傷保險經辦機構提交副本，可以自收到決定之日起六十日內依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟

被認定為工傷的參保職工，應當在醫療期滿后向市勞動能力鑒定委員會申請勞動鑒定，相關費用由工傷保險機構按照規定辦理

對于被認定為工傷的未參保員工，相關費用由雇主支付和報銷

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