登記號:
抵押人□企業□個體工商戶□農業生產經營者
姓名(名稱)住所
證件類型證號
代理人姓名(名稱)
抵押權人姓名(名稱)
證件類型證號
代理人姓名(名稱)
擔保債權概述
類型和金額
擔保債務的范圍債務人履行債務的期限
備注
擔保物概述(如不能記下,可另附頁)
名稱所有權、數量,質量、狀況、地點等
備注
抵押人簽字(蓋章)抵押權人簽字(蓋章)登記機關蓋章
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