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如何填寫(xiě)意外傷害保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表
）死亡（傷殘）（重癥）疾?。↖TS）
（被保險(xiǎn)人）姓名、性別
年齡
身份證號(hào)碼
單位名稱(chēng)
職業(yè)事故如果事故已上報(bào)公司，請(qǐng)注明日期：年月日，如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)事故原因（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)）
如果事故已上報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門(mén)處理，如果是，請(qǐng)附材料，如否，死因是否經(jīng)檢驗(yàn)□是（請(qǐng)附材料）//否
無(wú)論您是在申請(qǐng)或已收到其他保險(xiǎn)公司、社保公司或第三方的支付和賠償，//是□否
如是，請(qǐng)注明：
投保人姓名聯(lián)系電話(huà)
與被保險(xiǎn)人的關(guān)系
=配偶□本人
=父母/子女□監(jiān)護(hù)人
理賠通知書(shū)送達(dá)地址
郵編
如果是保險(xiǎn)責(zé)任，收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式：1。銀行轉(zhuǎn)帳2。委托（單位/個(gè)人）3。自行托收
開(kāi)戶(hù)銀行
戶(hù)名（僅限申請(qǐng)人）
賬號(hào)
鄭重聲明：
1。我保證索賠申請(qǐng)表中填寫(xiě)的內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確；
2。本人同意任何單位和個(gè)人可以向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次索賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明等）。
3。本人同意對(duì)因帳號(hào)錯(cuò)誤導(dǎo)致的轉(zhuǎn)賬失敗的后果負(fù)責(zé)；
4。本人同意承擔(dān)因報(bào)告通知延誤導(dǎo)致本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。投保人簽名：年月日保險(xiǎn)單位證明：年月日保險(xiǎn)單位簽名：年月日以上是律霸小編為您整理的相關(guān)知識(shí)。如果您有更多問(wèn)題，可以咨詢(xún)律師事務(wù)所的專(zhuān)業(yè)律師或直接委托律師事務(wù)所，幫助您走出法律困境。你知道嗎
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李鵬，聯(lián)系電話(huà)13867400852（微信同號(hào)）浙江五民律師事務(wù)所合伙人律師，從事法律行業(yè)多年，法律理論功底扎實(shí)，具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力。迄今代理的案件深受廣大當(dāng)事人的認(rèn)可，在公司法律顧問(wèn)，股份改制，股權(quán)糾紛，婚姻繼承，合同糾紛，土地房產(chǎn)，刑事辯護(hù)等訴訟和非訴方面頗有建樹(shù)。? ????李鵬律師自執(zhí)業(yè)以來(lái)，一直秉承“受人之托，忠人之事”的服務(wù)理念，專(zhuān)注于做好每一個(gè)案件，盡最大限度維護(hù)每一個(gè)委托人的合法權(quán)益，贏得當(dāng)事人的廣泛好評(píng)。? ????專(zhuān)業(yè)處理：公司糾紛，合同糾紛，債權(quán)債務(wù)，婚姻繼承，土地房產(chǎn)，民事侵權(quán)，刑事辯護(hù)，企業(yè)法律顧問(wèn)，IPO，“新三板”等訴訟及非訴業(yè)務(wù)
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