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保險合同糾紛分析

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-11 · 855人看過

1998年12月10日,李軍與壽險公司前身中國人壽保險(集團(tuán))總公司三門峽分公司(以下簡稱壽險公司)簽訂了兩份重大疾病壽險合同(98版,息差返還型)。基本保險金額為10000元/股,繳費方式為年繳費,繳費年限為20年,保費為726元/股。投保人和被保險人均為李軍軍,受益人范玉玉。合同文本為標(biāo)準(zhǔn)條款。第四條第一款規(guī)定的保險責(zé)任為:被保險人自本合同生效之日起180日內(nèi)首次發(fā)生,經(jīng)本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為患有重大疾病(不論一種或者多種)時,本公司按基本保險金額的兩倍給付重大疾病保險金,本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任終止。重大疾病保險金給付發(fā)生在給付期間的,本合同自給付之日起繼續(xù)有效,以后期間的保險費免收。第二十條重大疾病是指“十大疾病或者手術(shù)”。七是“主要器官移植(注7)”。注7:“重大器官移植是指心、肺、肝、胰、腎、骨髓等器官的移植”,李軍在簽訂合同后,一直到2003年才支付保費;2004年2月初,李軍與壽險公司解除了一份保險合同,2004年另一份合同的保費已經(jīng)支付。2003年3月13日至5月21日,李軍在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院進(jìn)行二尖瓣替換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和左心房折疊術(shù)。2003年9月6日,李軍以部分心臟器官移植也應(yīng)視為心臟移植為由,向人壽保險公司提出索賠。2003年10月25日,人壽保險公司對李軍因不屬于保險條款規(guī)定的重大疾病范圍,不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的申請,發(fā)出了拒賠通知書。【審理】三門峽市湖濱區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,原告李軍與被告人身保險公司簽訂的大病保險合同是當(dāng)事人真實意思表示,不違反有關(guān)法律法規(guī),對雙方當(dāng)事人均構(gòu)成損害應(yīng)該認(rèn)真履行。由于本合同第二十條第七款和注七未明確列明心臟移植的專有項目,且合同簽訂時,被告人身保險公司未將心臟移植的確切定義告知原告李軍,導(dǎo)致雙方對合同的理解不同,導(dǎo)致本案發(fā)生糾紛。由于合同是格式文本,應(yīng)當(dāng)接受不利于提供格式條款的解釋,被告人壽險公司應(yīng)當(dāng)履行賠償義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第四條、第一百一十一條、《中華人民共和國合同法》第六十條第一款的規(guī)定,一審法院作出判決:被告中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司:。,公司向原告李軍支付保險費4萬元,退還李軍2004年支付的保險費726元,共計40726元。本判決自支付之日起十五日內(nèi)生效。訴訟費用2460元,由中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司承擔(dān),宣判后,人壽保險公司向三門峽市中級人民法院提起上訴,稱原審事實認(rèn)定和處理結(jié)果有誤,請求二審法院處理一、人壽保險公司與李軍履行了1998-411205-s32-357-9號大病保險合同的解除手續(xù)。李軍在訴狀中也證實了“退一保”的事實。合同終止后,雙方?jīng)]有任何權(quán)利和義務(wù)。根據(jù)《重大疾病人身保險》(2份),李軍索賠給付保險金4萬元,其中一半已失去合同依據(jù)。(2) 李軍無法證明,也無法證明自己的手術(shù)符合合同規(guī)定的重大疾病之一的“心臟移植”手術(shù)。李軍說,雙方對合同條款理解上的爭議并未發(fā)生。這是李軍基于追求不正當(dāng)?shù)膯畏矫胬娑室庵圃斓摹凹m紛”。因此,在本案中沒有出現(xiàn)使用哪種解釋的問題。被上訴人李軍認(rèn)為,保險合同是連續(xù)合同,保險合同的終止不具有追溯力。保險人應(yīng)在合同終止前一年對保險事故負(fù)責(zé)。保險合同是標(biāo)準(zhǔn)合同。概念太籠統(tǒng)了,那些不羅列心意的操作不屬于當(dāng)事人。雙方對原判事實無異議,本院予以確認(rèn)。二審還查明,2004年2月9日,該壽險公司業(yè)務(wù)員周×珍作為李軍的委托代理人,申請解除其中一份保險合同。人壽保險公司退還李軍1580.20元,中國**陽人壽保險有限公司終身重大疾病保險條款中對重大器官移植的定義是:器官移植是指人與人之間,從供體到被保險人的一個或多個器官的移植。重要器官移植是指腎、肝、心、肺、胰腺、小腸或骨髓的移植。任何其他器官、部分器官、組織或細(xì)胞移植不在本合同范圍內(nèi)。你知道嗎

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廣東金橋百信律師事務(wù)所

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盧志平律師,廣州,廣東金橋百信律師事務(wù)所。 工作經(jīng)歷:廣州市花都區(qū)國土局--佛山市大瀝鎮(zhèn)政府--廣東諾臣律師事務(wù)所--廣東金橋百信律師事務(wù)所。 專注于:企業(yè)法律顧問、經(jīng)濟(jì)合同糾紛、房地產(chǎn)糾紛、民間借貸糾紛、婚姻家庭、人身損害等案件。

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