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醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-06 · 723人看過

申請人:

與患者的關(guān)系:

法定代表人:

職位:

地址:

電話:

患者于至在醫(yī)院接受治療。經(jīng)鑒定,確定為一起醫(yī)療事故及責任程度。經(jīng)協(xié)商,雙方愿意通過行政調(diào)解解決醫(yī)療賠償問題,現(xiàn)向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解。

申請人簽名:

日期

備注:本申請表由醫(yī)生和患者共同填寫。

附件:******

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