醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)病人疾病的救治，它的管理是否規(guī)范有著重要的意義。我國醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法中就規(guī)定了要對醫(yī)療機構(gòu)進行校驗，以更好的監(jiān)督它們的運行。醫(yī)療機構(gòu)在向相關(guān)部門申請校驗時會提交一份申請書，那么，醫(yī)療機構(gòu)效驗申請書要怎么填寫?律霸小編將為您詳細說明。

一、封面的填寫

1、 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。

2、申請單位，即醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。

3、登記號：即《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號。

4、申請日期：指此表填寫完畢報登記機關(guān)校驗的日期。

二、醫(yī)療機構(gòu)簡況及診療科目申請表的填寫：

1、醫(yī)療機構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準的醫(yī)療機構(gòu)全稱。醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。(請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第四十條)。

2、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只能填一個。

3、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬(2);若該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬(3);企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類(9)中。

4、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

5、服務(wù)對象：只選擇一項填在括號中。

6、法定代表人(主要負責(zé)人)：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況;醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

7、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。

8、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

9、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

10、診療科目申報表的填寫：按原醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目在申報表中一、二級科目前打“√”或“×”，如原醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目只有一級科目的，二級科目按實際開設(shè)的科目填寫。

三、人員情況的填寫：

在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認真核對，合計準確。

1、職工人數(shù)：按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準)，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財會人員”之和。“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人(正副院長、正副書記)和職能科室(包括院辦公室、人保科、醫(yī)教科、護理部、總務(wù)科)的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財務(wù)人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復(fù)治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。

四、儀器設(shè)備的填寫：

“普通設(shè)備”按醫(yī)療機構(gòu)基本標準的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫名稱及實際的數(shù)量。

五、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或是366天)除所得的商數(shù)。

3、實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：

出院人數(shù) / 平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計算公式：

出院者占用床日數(shù) / 出院人數(shù)

8、床位使用率(%)計算公式：

實際占用總床日數(shù) / 實際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財政撥給醫(yī)院的差額補助;專款指財政專項撥款。

10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務(wù)補助和專項補助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補助和專項補助經(jīng)費。

12、集資：指醫(yī)療機構(gòu)以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫(yī)療收費標準中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。

20、獎金補貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設(shè)備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設(shè)備購置費。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資-業(yè)余醫(yī)療提成+職工福利+公務(wù)費+原材料+業(yè)務(wù)費+租賃費+其他費用+院長基金支出+集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式：

上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元) / (上一年全年門診診療人次總數(shù)+急診診療人次總數(shù))

門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、手術(shù)費檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)計算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)(元) / 上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(元) / 出院者平均住院日

國家對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管極為嚴格，畢竟它關(guān)系到病人的健康甚至是生命。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按國家有關(guān)規(guī)定配備醫(yī)療儀器與醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療費用也應(yīng)有一個統(tǒng)一的標準，只有醫(yī)療機構(gòu)能規(guī)范、健康的運行，才能保障病人的合法權(quán)益。