×××公安局暫予監外執行決定書

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　　┃　　×××看守所　　　　┃. ┃　 ×××公安局　　　　 ┃. ┃　 ×××公安局　　　　 ┃. ┃　　×××公安局　　┃. ┃　　×××公安局　　　┃

　　┃暫予監外執行決定通知書　┃. ┃　暫予監外執行決定書　　┃. ┃　暫予監外執行決定書　　┃. ┃暫予監外執行通知書　┃. ┃暫予監外執行通知書　　┃

　　┃　　（存根）　　　　　　┃. ┃　　字[　　]　號　　　　┃. ┃　　 （副本）　　　　　 ┃. ┃　字[　　]　　號　　┃字┃　字[　　]　　號　　　┃

　　┃　　字[　]　　號　　　　┃. ┃　　罪犯：______　　　　┃. ┃　　字[　　]　號　　　　┃. ┃_____派出所：　　　 ┃. ┃_______：　　　　　　 ┃

　　┃罪　　犯____男女____歲　┃字┃性別_____，年齡_______，┃字┃　 罪犯：______　　　　 ┃字┃　　你轄區居民____　┃. ┃_____因_______________┃

　　┃暫予監外__________　　　┃. ┃住址_____，單位_________┃. ┃性別_____，年齡_____，　┃. ┃_____（性別____，年 ┃. ┃________________，根據┃

　　┃執行原因__________　　　┃. ┃及職業__________________┃. ┃住址_____，單位_________┃. ┃齡_____，住址______ ┃. ┃《中華人民共和國刑事訴┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃________________________┃. ┃及職業__________　　　　┃. ┃____）因___________ ┃. ┃訟法》第二百一十四條之┃

　　┃起止時間__________　　　┃. ┃因______________________┃. ┃_____________　　　　　 ┃. ┃__________________于┃. ┃規定，茲決定對你自___ ┃

　　┃執行機關__________　　　┃. ┃_____________，根據《中 ┃第┃因__________。　　　　　┃第┃_______年____月_____┃第┃年__月__日至___年____ ┃

　　┃批準人____________　　　┃第┃華人民共和國刑事訴　　　┃. ┃______，根據《中　　　　┃. ┃日被判處____________┃. ┃___月_____日暫予監外執┃

　　┃批準時間__________　　　┃. ┃訟法》第二百一十四　　　┃. ┃華人民共和國刑事訴　　　┃. ┃_____。現因_________┃. ┃行，并由______________┃

　　┃辦案人____________　　　┃. ┃條之規定，茲決定對　　　┃. ┃訟法》第二百一十四　　　┃. ┃___ ，根據《中華　　┃. ┃________執行。　　　　┃

　　┃辦案單位__________　　　┃. ┃罪犯____自_____　　　　 ┃. ┃條之規定，茲決定對　　　┃. ┃人民共和國刑事訴　　┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發時間__________　　　┃. ┃年____月____日至____　　┃. ┃罪犯____自_____　　　　 ┃. ┃訟法》第二百一十　　┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發人____________　　　┃. ┃__年____月____日暫　　　┃. ┃年____月____日至____　　┃. ┃四條之規定，茲決　　┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃予監外執行。并由_______ ┃號┃__年____月____日暫　　　┃號┃定對其自____年____　┃號┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃號┃執行。　　　　　　　　　┃. ┃予監外執行。并由_______ ┃. ┃___月____日至__　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　（公安局印）┃. ┃執行。　　　　　　　　　┃. ┃年___月___日暫___　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　年　月　　日┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃予監外執行，并由　　┃. ┃　　　　 （公安局印） ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃暫予監外執行通知書已收　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃你單位執行。　　　　┃. ┃　　　　 年　 月　 日 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃到。　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　（公安局印）┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　罪犯　　┃. ┃　　　　　　（公安局印）┃. ┃　　　　年　月　　日┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　 年　月　日 ┃. ┃　　　　　　　年　月　日┃. ┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　┃

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　　　　　　　　　　　　　　此聯看守所／拘役所附卷　　　　　此聯交檢察院　　　　　　　　　　 此聯交執行機關　　　　此聯交被暫予監外執行的罪犯（如罪犯保外

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　就醫，本通知書可作相關證明使用）