檢　　賠復字[　　]　　號
　　

年　　月　　日
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　　一、本文書為上一級人民檢察院受理賠償請求人不服賠償義務機關賠償決定的復議申請，并對復議事項作出決定時使用。
　　
　　二、本文書格式由首部、賠償請求人的基本情況及賠償義務機關名稱、申請賠償的具體事項和理由及賠償義務機關決定情況、申請復議的具體事項及理由、復議機關認定的事實和依據、復議決定的法律依據、理由和內容、尾部等部分組成。
　　（二）首部
　　1．人民檢察院的名稱：除最高人民檢察院外，各地人民檢察院的名稱前應寫明?。ㄗ灾螀^、直轄市）的名稱；賠償請求人為外國人時，各級人民檢察院的名稱前均應注明“中華人民共和國”的字樣。
　　2．文號：由制作刑事賠償復議決定書的人民檢察院的簡稱、案件性質（即“賠復”）、審查復議請求的年度、案件順序號組成。其中，年度須用四位數字表達。文號寫在該行的最右端，上下各空一行。
　?。ǘ┵r償請求人的基本情況，賠償義務機關名稱
　　應寫明：
　　1．賠償請求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，或單位名稱、住所，法定代表人或主要負責人的姓名、職務。
　　2．賠償義務機關的名稱，即× × ×檢察院。
　　（三）申請賠償的具體事項及理由，賠償義務機關決定情況
　　應寫明：
　　1．賠償請求人× × ×（姓名或名稱）于×年×月×日，以……（申請賠償理由）為由，請求× × ×（賠償義務機關名稱）……（申請賠償的具體事項）。
　　2．賠償義務機關決定情況。
　?。ㄋ模┥暾垙妥h的具體事項及理由
　　應寫明：賠償請求人× × ×?。ㄐ彰蛎Q）不服……（賠償義務機關的決定情況），于×年×月×日，要求本院……（申請復議的具體事項及理由）。
　　（五）復議機關認定的事實和依據
　?。妥h決定的法律根據、理由和內容
　　應寫明：根據《中華人民共和國國家賠償法》第×條的規定，本院認為：……（根據不同情形，分別寫明：維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出賠償決定，以及作出賠償或不予賠償的理由），現決定如下：
　　1．維持原決定的主文
　　原決定事實清楚，適用法律正確，賠償方式、數額適當，予以維持。
　　2．糾正原決定，重新作出決定的主文
　　原決定認定事實或適用法律錯誤，予以撤銷，重新作出決定的內容。
　　3．變更原決定的主文
　　原決定賠償方式、數額不當，決定予以變更的內容。
　　4．決定賠償或不予賠償的主文（適用于賠償義務機關逾期未作出決定的情況）
　　× × ×（賠償請求人姓名或名稱）申請的賠償，× × ×（賠償義務機關名稱）逾期未作出決定，經本院審查，……（決定的內容）。
　　如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內向× × ×（復議機關所在地的同級人民法院名稱）賠償委員會申請作出賠償決定。
　?。ㄆ撸┪膊?br />　　1．刑事賠償復議決定書應當加蓋人民檢察院的院印。
　　2．刑事賠償復議決定書的年月日，為簽發決定書的日期。
　　
　　三、本文書一式三份，一份送達賠償請求人，一份送達賠償義務機關，一份附卷。