國產消毒器械衛生行政許可申請表

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　　│　產品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 型 號　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　生產企業　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　│
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　　│　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│生產企業衛生│　　　　　　　│　　　　有效期　　　　│截至　 年 月 日　　　　　 │
　　│　　　　　　│ 許可證編號 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　 郵編　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　傳真　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產品生產企業和申報單位保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，│
　　│所附資料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由│
　　│此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　 生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、國產消毒器械衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、省級衛生監督部門出具的生產現場審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、產品結構圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、企業標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經認定的消毒產品檢驗機構出具的檢驗報告及相關資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│7、產品銘牌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、代理申報的，提交委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、另附完整產品樣品1件（大型消毒器械無法提供產品樣品的，應提供產品照片）　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果實際生產企業與上述生產企業不同，或存在多個實際生產企業的，請填寫此項。　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業衛生許可證編號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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