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寧波
病退申請書格式
尊敬的××縣財政局、人事局：
本人姓名××，男，漢族，×年×月×日出生于×縣×鎮，大專文化，中共黨員，國家公務員。×年×月入伍中國人民解放軍炮兵部隊，擔任班長，服役期間×次獲得部隊嘉獎，×年在×榮立三等功，被×授予“×”稱號，×年×月光榮退伍。×年×月被政府安排到×縣財政局工作。
我參加工作后第×年（×年），身體開始略有不適，不時感覺頭痛、頭昏。×年×月×日突然發病，昏倒抽搐、口吐白沫有4分多鐘。×年×月×日因工作下隊到×鄉×村，突然昏倒抽搐、口吐白沫長達6－7分鐘，村民××等幫助現場救助。曾兩次分別到×醫院和×醫院住院治療，雖經醫院醫師精心治療，但病情稍好后又復發，不見長久好轉，間歇性頭昏、頭痛逐年加劇。近兩年大小發作次數增多，發作時全身僵直性抽搐、口吐白沫、小便失禁，5－8分鐘后方能清醒。最近一次大發作時間是×年×月×日下午4點多鐘，在×市×路×發屋理發時突然昏倒抽搐、口吐白沫達5分多種，經120急救車送至×醫院搶救脫險。
現在主要癥狀為：頭痛、頭昏、乏力、心慌、耳鳴、眼花、健忘、失眠、煩悶，且四肢乏力、麻木、神情呆滯淡漠，在勞累、飽食或說話過多時感到心慌、頭脹、氣喘，夜間偶有陣發性呼吸困難和四肢發麻。經×醫院和×醫院CT和腦電圖檢查，診斷為腦萎縮、癲癇病。本人日益加重的病情已給生活、工作帶來許多不便，生活無法單獨自理，難以堅持正常工作。因勞動、工作會加重病情，且在勞動、工作或途中發作會有意外生命危險，因此醫生建議長期休息治療。
根據上述實情，特向縣財政局和人事局提出病退申請。我全家懇請兩局領導給予理解，并考察我的病情，準予我因病退休。我代表全家感謝您們對一個病重公務員的關懷。
此致
敬禮
申請人：×縣財政局公務員××（簽名）
×年×月×日
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