我叫XX(有曾用名寫上曾用名),男(女),XX年XX月XX日生于北京(如生于外地寫外地省市),戶口在東城XX胡同XX號,XX年參加工作現在XX當工人(或因XX原因無業,現在XX做臨時工)(說明:如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況,寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況)
我于XX年XX月與XX結婚,系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)XX(有曾用名寫上曾用名)生于XX年XX月XX日,戶口在XX省XX市(縣)XX鄉(鎮)XX村XX號(即投靠人戶口本上的準備地址),為農業戶口(或非農業戶口,并寫清在外地的職業狀況)
我們于XX年XX月XX日在XX醫院生兒子(女兒)XX(有曾用名寫上曾用名),孩子的戶口在XX為農業戶口(或非農業戶口),現未上學(或在XX學校上XX年級、待業等實際狀況)(說明:生幾個孩子均按上面敘述要求介紹,1980年以后生育二胎以上的,要講清楚是否違反計劃生育,即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)
因XX(指困難原因,包括何時來京,在京職業狀況),我申請將XX戶口遷到北京投靠我生活,望公安部門批準。
申請人:XXX
XX年XX月XX日
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