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工傷勞動仲裁申請書范本專業版

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 163人看過

申請人

工作單位:

用工性質:

住址:

被申請人: _______________公司

地址:

勞動仲裁請求事項

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。

具體如下:

1、一次性醫療補助金3000元×18月。

2、一次性就業補助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于2012年1月經××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人:_________________

_________年_____月_____日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證復印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥

……

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