病歷號碼:_________
病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:
一、施行麻醉及麻醉監視的方式:
二、麻醉可能發生的并發癥及危險(參閱背面麻醉說明書):
貴院實施手術麻醉時,應善盡醫療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章):_________
身份證號碼:_________
住址:_________
電話:_________
與病人的關系:_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
三、醫院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明并再簽署同意書,始得為之。
四、診所實施門診手術時,準用本同意書。
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簡介:
丁旭峰律師,河南駐馬店人,中共黨員,中華全國律師協會會員、常州律師協會會員,江蘇鼎國律師事務所律師。中國黨員,畢業于鄭州大學、廣西師范大學,擁有本科法律文憑和法學碩士學位文憑,具有高校教師資格證書,有著二十余年的豐富法學教學經驗和深厚法學理論功底,對企業人力資源管理、勞動關系管理、合同關系、家庭婚姻、知識產權、民間借貸等有獨特的見解和豐富的實務處理經驗。業務領域:企業法律顧問、合同糾紛、知識產權、人身損害、債權債務、婚姻家庭、交通事故、刑事辯護。聯系電話:15961442562;QQ:649205185;微信:15961442562;郵箱:649205185@qq.com
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