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手術麻醉協議書范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 121人看過

病歷號碼:_________

病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:

一、施行麻醉及麻醉監視的方式:

二、麻醉可能發生的并發癥及危險(參閱背面麻醉說明書):

貴院實施手術麻醉時,應善盡醫療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處置。

此致_________醫院(診所)

立同意書人(簽章):_________

身份證號碼:_________

住址:_________

電話:_________

與病人的關系:_________

_________年____月____日

附件

一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

三、醫院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明并再簽署同意書,始得為之。

四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

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