_____________信用社領導:
申請人:xx,男,漢族,現年39歲,家住光照鎮孟寨村馬龍組。
申請事由:
本人因在貴社辦有活期儲蓄存折一本,帳號為:_____________.因本人記性不好,將其密碼遺忘,現特向貴社申請,望其給予掛失為謝!
特此申請
申請人:xx
________年____月____日
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