XX人口和計劃生育局:
我們是鄉(鎮)村(居)組居民,于年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規定再生育第個子女。按照《社會撫養費征收決定書》(西)計生征字[200]第號,應當繳納社會撫養費(人民幣大寫)萬仟佰拾元。由于目前我們經濟上確有困難,現申請分期繳納,請予批準。
第一期:________年____月____日前交元;
第二期:________年____月____日前交元;
第三期:________年____月____日前交元。
申請人:(簽章)
________年____月____日
鄉鎮計生辦審核意見:
計生辦主任(簽字)
縣計生局審批意見:
________年____月____日
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