投保人:________________________編號:
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險│第三者責任險│保險費合計│
│牌子│號碼│途│或├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
││││座位│保險│費│保險│基本保│固定保││
│││││金額│率│費│險費│險費││
│總保險金額:人民幣(大寫)│地址:│
│保險費總數:人民幣(大寫)│電話:│
│自________年____月____日時起│聯系人:│
│保險期限個月││
│至________年____月____日二十四時止│開戶銀行單位簽章│
├────────────────┤及帳號│
│注意:本投保單在未經保險公司同意││
│或未簽發保險單之前,不生保險效力│________年____月____日│
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