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寧波
工傷解除勞動合同協議書范本
甲方（用人單位）：
地址：
乙方：
身份證號碼：
甲乙雙方根據國家有關法律法規，本著平等自愿和誠信的原則，經協商一致，簽訂本協議如下：
第一條 經乙方申請，甲乙雙方協商同意于______年____月____日解除雙方的勞動合同關系。
第二條 乙方應在本協議簽訂后______日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方沒有任何關系，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。
第三條 甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續后______日內向乙方支付款項計人民幣______元（該款項包括但不限于應支付乙方含加班工資在內的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經濟補償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目）。甲方向乙方支付以上款項后，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項后，既視為乙方已放棄主張的權利。乙方不得再行向甲方主張（含申訴、起訴、投訴）任何權益。
第四條 乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據，乙方確認甲方已依法足額發放乙方任職期間的所有應得薪酬（包含加班費）。乙方因工傷評定的傷殘等級可為______級，乙方本人已知曉，根據法律規定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣______元，但乙方仍舊同意本協議第三條的約定。
第五條 甲方應根據相關勞動法律、法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續。
第六條 簽署本協議以后，乙方承認其已經閱讀、理解并同意遵守本協議的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協議。本協議一式兩份，乙方已經收到其中一份。
第七條 本協議自雙方或簽章之日起生效。
甲方（簽字或蓋章）：
年 月 日
乙方（簽字或蓋章）：
年 月 日
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