苯中毒是接觸苯蒸氣或液體所致的急性或慢性疾病。急性中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用為主要表現(xiàn);慢性中毒則以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。
除苯作業(yè)人員外, 本標(biāo)準(zhǔn)也適用于接觸含苯的工業(yè)用甲苯、 二甲苯(但不包括純甲苯、二甲苯)等的作業(yè)人員。
1 診斷原則
根據(jù)短期大量或長(zhǎng)期密切的職業(yè)接觸史(作業(yè)工齡一般在半年以上,如車(chē)間空氣中苯濃度明顯高于最高允許濃度時(shí)亦可不足半年),和以麻醉作用或造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn),參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查或現(xiàn)場(chǎng)空氣中苯濃度測(cè)定資料,進(jìn)行綜合分析,排除其它疾病所引起的中樞神經(jīng)功能改變或血象改變,方可診斷為急性或慢性苯中毒。
2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
2.1 觀察對(duì)象
常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。若檢查發(fā)現(xiàn)有以下改變之一種,在一個(gè)月內(nèi)經(jīng)過(guò)復(fù)查仍無(wú)變化者,可列為觀察對(duì)象:
a.白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)于4000~4500↑/立方毫米;
b.血小板數(shù)波動(dòng)于8~10萬(wàn)個(gè)/立方毫米,兼有出血傾向者。
2.2 慢性輕度中毒
除上述癥狀外,化驗(yàn)檢查經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察,一般在1~3個(gè)月內(nèi)檢查3次以上,白細(xì)胞數(shù)基本低于4000個(gè)/立方毫米 , 或中性粒細(xì)胞數(shù)基本低于2000個(gè)/立方毫米,可診斷為慢性輕度中毒。
白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)于4000~4500個(gè)/立方毫米,結(jié)合下列輔助指標(biāo)之一種,亦可診斷為慢性輕度中毒:
a.血小板數(shù)低于8萬(wàn)個(gè)/立方毫米,并伴有出血傾向;
b.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯升高:按生化定量法大于120單位,或按組織化學(xué)法積分值大于60;
c.中性粒細(xì)胞胞漿中毒性顆粒明顯增多:積分值大于20或大于當(dāng)?shù)卣V怠?br/> 2.3 慢性中度中毒
具有下列情況之一時(shí),可診斷為慢性中度中毒:
a.白細(xì)胞數(shù)低于3000個(gè)/立方毫米,或中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500個(gè)/立方毫米;
b.白細(xì)胞數(shù)低于4000個(gè)/立方毫米,血小板數(shù)低于6萬(wàn)個(gè)/立方毫米,并有明顯出血傾向。
2.4 慢性重度中毒
經(jīng)血象及骨髓象檢查,確定有再生障礙性貧血或白血病者,可診斷為慢性重度中毒。
2.5 急性中毒
在短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣,可迅速引起急性苯中毒。較輕者主要表現(xiàn)為興奮或酒醉狀態(tài),伴有粘膜刺激癥狀,以及頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)蹣跚等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降,以至呼吸和循環(huán)衰竭。必要時(shí)可測(cè)定尿酚、血苯等,以明確診斷。
3 治療原則
3.1 慢性中毒
可用有助于造血功能恢復(fù)的藥物,并給予對(duì)癥治療。再生障礙性貧血或白血病的治療原則與內(nèi)科相同。
3.2 急性中毒
應(yīng)迅速將中毒患者移至新鮮空氣處,立即脫去被苯污染的衣服,用肥皂水清洗被污染的皮膚,注意保溫。急性期應(yīng)注意臥床休息。急救原則與內(nèi)科相同,可用葡萄糖醛酸,忌用腎上腺素。
4 勞動(dòng)能力鑒定 4.1 觀察對(duì)象
應(yīng)注意觀察血象的動(dòng)態(tài)變化,并根據(jù)病情變化趨勢(shì),給予適當(dāng)處理。
4.2 慢性中毒
一經(jīng)確定診斷,即應(yīng)調(diào)離接觸苯及其它有毒物質(zhì)的工作。發(fā)給診斷證明書(shū)時(shí),對(duì)接觸苯者診斷為苯中毒; 對(duì)接觸含苯的甲苯、 二甲苯等者診斷為含苯化學(xué)物中毒。在患病期間,并應(yīng)分別不同情況進(jìn)行安排。
4.2.1 輕度中毒
一般可從事輕工作,或半日工作。
4.2.2 中度中毒
根據(jù)病情,適當(dāng)安排休息。
4.2.3 重度中毒
全休。
4.3 急性中毒
病情恢復(fù)后,一般休息3~7天即可工作。病情較重者,休息時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。
5 健康檢查的要求
5.1 苯作業(yè)工人應(yīng)作就業(yè)前體檢,并每年定期體檢一次。
5.2 體檢時(shí),必須作內(nèi)科檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白定量。必要時(shí)可作血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和骨髓象檢查等項(xiàng)目。
5.3 有條件的單位,可作中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測(cè)定,或中性粒細(xì)胞胞漿毒性顆粒計(jì)數(shù)等檢查項(xiàng)目。
6 職業(yè)禁忌證
a.就業(yè)前體檢時(shí),血象指標(biāo)低于或接近正常值下限者;
b.各種血液病;
c.嚴(yán)重的全身性皮膚病;
d.月經(jīng)過(guò)多或功能性子宮出血。
附 錄 A 白細(xì)胞計(jì)數(shù)法(試管法)(補(bǔ)充件)
A.1 原理
用稀乙酸將血液稀釋20倍,使紅細(xì)胞全部溶解,滴入白細(xì)胞計(jì)數(shù)池中,在顯微鏡下計(jì)數(shù),求得每立方毫米血液中的白細(xì)胞數(shù)。
A.2 器材和試劑
A.2.1 器材
生物顯微鏡、Neubauer氏血細(xì)胞計(jì)數(shù)池、0.02ml吸管、小試管、刺血針、2ml吸管。
A.2.2 試劑
白細(xì)胞稀釋液:采用3%乙酸溶液。
A.3 稀釋液的配制
采用3%乙酸溶液。即取冰乙酸3ml,加蒸餾水至100ml混合。亦可于上述稀釋液中加美藍(lán)或龍膽紫液1~2滴,便于觀察。稀釋液應(yīng)經(jīng)常過(guò)濾,以除去塵埃、異物或微生物的影響。
A.4 方法
A.4.1 取血
于小試管中加入稀釋液 0.38ml , 然后用血紅蛋白吸管自耳垂或手指取血0.02ml,立即吹入稀釋液中,并將吸管壁的血洗入稀釋液內(nèi),輕輕搖勻。
A.4.2 計(jì)數(shù)
用小滴管自上述搖勻的稀釋液中吸取少量液體加入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi) , 靜置1~2分鐘,在顯微鏡下用低倍鏡計(jì)數(shù)4個(gè)大方格的白細(xì)胞總數(shù),然后將該數(shù)乘以50,即得每立方毫米的白細(xì)胞數(shù)。
附 錄 B 血小板計(jì)數(shù)法(直接試管法)(補(bǔ)充件)
B.1 原理
用一種能破壞血液中的紅細(xì)胞,但能保護(hù)血小板形態(tài)完整的稀釋液稀釋血液,滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池,在高倍鏡下直接計(jì)數(shù)血小板數(shù)。
B.2 器材和試劑
器材同白細(xì)胞計(jì)數(shù)法。稀釋液用許汝和氏尿素稀釋液。許汝和氏尿素稀釋液配制法:尿素10g, 福爾馬林0.1ml, 枸櫞酸鈉0.5g,加水至100ml,溶解后過(guò)慮,在冰箱內(nèi)保存。
B.3 操作步驟
a.用2ml吸管準(zhǔn)確吸取血小板稀釋液0.38ml置小試管中。
b.從耳垂采血,用0.02ml吸管準(zhǔn)確吸取第一滴血,吹入稀釋液中,并吹吸兩次洗凈吸管壁內(nèi)的血。
c.充分振搖,滴入計(jì)數(shù)池,靜置15~20分鐘,使血小板下沉,以便計(jì)數(shù)。
d.在高倍鏡下用計(jì)數(shù)紅細(xì)胞所用的5個(gè)中方格中的血小板數(shù),乘以1000,即得每立方毫米血中血小板數(shù)。
e.血小板在稀釋液中表現(xiàn)為富于折光之小點(diǎn),約為紅細(xì)胞的1/2~1/3大小。
B.4 注意事項(xiàng)
a.取血時(shí)動(dòng)作要迅速,穿刺要深。
b.一定要用第一滴血,以使血小板保持完整,在稀釋液中易于分散。否則,血小板因耳垂受擠壓而破壞較多,形態(tài)也不規(guī)則,在稀釋液中不易分散,這樣,會(huì)使計(jì)數(shù)結(jié)果偏低。
c.尿素在室溫中容易分散而失效,故稀釋液盡可能小量配制,并保存于冰箱之中。
d.如紅細(xì)胞不完全溶解,影響血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí),可加大稀釋倍數(shù),或另?yè)Q稀釋液。
e.如室溫較高時(shí),可將滴好的計(jì)數(shù)池放在培養(yǎng)皿下,中間放一濕棉球,以防計(jì)數(shù)池中的稀釋液干掉。
附 錄 C 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性定量測(cè)定法(補(bǔ)充件)
C.1 原理
中性粒細(xì)胞中的堿性磷酸酶(簡(jiǎn)稱堿酶)在一定條件下能使β-甘油磷酸鈉水解釋出無(wú)機(jī)磷, 后者與鉬酸試劑結(jié)合成磷鉬酸復(fù)合物, 再以氨基萘酚磺酸還原為鉬藍(lán)而呈現(xiàn)藍(lán)色,用光電比色法求得所釋放的無(wú)機(jī)磷含量,表示酶的活性。
C.2 試劑
a.葡聚糖:分子量20萬(wàn),用生理鹽水配制成2%溶液,在冰箱中可保存一個(gè)月。
b.β-甘油磷酸鈉溶液(0.026M):稱取β-甘油磷酸鈉溶于碳酸—重碳酸鹽緩沖溶液,將pH調(diào)至9.9,液面蓋一層石油醚,在冰箱內(nèi)保存。
c.碳酸-重碳酸鹽緩沖液:
A液 稱取無(wú)水碳酸鈉2.12g,溶于重蒸餾水100ml,配成0.2M無(wú)水碳酸鈉溶液。
B液 稱取碳酸氫鈉1.68g,溶于重蒸餾水100ml,配成0.2M碳酸氫鈉溶液。
取A液100ml與B液100ml混合,加重蒸餾水600ml,pH為9.9。
d.皂素:用生理鹽水配成2%溶液。
e.氯化鎂溶液(0.05M):用重蒸餾水配成。
f.三氯乙酸溶液:用重蒸餾水配成50%及5%二種濃度。
g.鉬酸銨溶液:稱取鉬酸銨12.50g,溶于重蒸餾水100ml,加10M硫酸150ml,再加重蒸餾水到500ml。
h.0.25%氨基萘酚磺酸溶液:稱取氨基萘酚磺酸0.0625g、亞硫酸氫鈉1.33g、亞硫酸鈉0.25g,于研缽中磨成細(xì)粉,加重蒸餾水到25ml,過(guò)濾后保存于冰箱內(nèi)。用時(shí)稀釋一倍。
i.標(biāo)準(zhǔn)磷儲(chǔ)備液(每毫升含無(wú)機(jī)磷1mg): 稱取干燥恒重的分析純磷酸二氫鉀2.1971g置于容量瓶中,加重蒸餾水至500ml,加氯仿2滴,在冰箱內(nèi)保存。
j.肝素:用生理鹽水配成1%溶液。
C.3實(shí)驗(yàn)方法
C.3.1 白細(xì)胞分離
自耳垂或手指取血0.15ml,置于預(yù)先準(zhǔn)備好的含1滴肝素和0.30ml葡聚糖溶液的微量試管中,用手振搖混勻,靜置10分鐘。待紅細(xì)胞沉降界面清晰時(shí),小心吸出上層懸浮液,置于小離心管中,加入2倍生理鹽水,搖勻后離心(2500轉(zhuǎn)/分鐘)8分鐘。取出上清液棄去,保留沉淀。再向有沉淀的離心管加生理鹽水2ml,混勻,再離心8分鐘。重復(fù)2次,棄去上清液,管中留下液體約0.15ml,與沉淀混勻,即為白細(xì)胞懸浮液, 作白細(xì)胞計(jì)數(shù)2~4次,取其
平均值。 此白細(xì)胞懸浮液供酶活性測(cè)定之用。如不能立即測(cè)定,需放置冰箱內(nèi),
但必須在當(dāng)天測(cè)定。
C.3.2 白細(xì)胞堿酶活性的測(cè)定
取一小試管, 加入β—甘油磷酸鈉 0.85ml , 皂素 0.05ml,
氯化鎂0.02ml,于37℃水浴中預(yù)熱5分鐘,然后準(zhǔn)確加入白細(xì)胞懸浮液0.05ml,混勻, 繼續(xù)保溫60分鐘,到時(shí)立即加入50%三氯乙酸0.15
ml使反應(yīng)終止, 以2500轉(zhuǎn)/分離心10分鐘,除去沉淀。
每個(gè)樣品都需作對(duì)照管測(cè)定,對(duì)照管所加內(nèi)容物同上,僅白細(xì)胞懸浮液須在保溫后加50%三氯乙酸后加入。
分別取樣品和對(duì)照管上清液0.80ml,各加入鉬酸銨試劑0.15ml,氨基萘酚磺酸溶液0.10ml,重蒸餾水1.45ml,顯色20分鐘,用分光光度計(jì)測(cè)定光密度( 所用波長(zhǎng)為660nm、比色杯厚10mm ),分別讀取樣品管、對(duì)照管的光密度。每管重復(fù)讀數(shù)兩次,取其平均值。
C.3.3 磷標(biāo)準(zhǔn)曲線的制定
取標(biāo)準(zhǔn)磷儲(chǔ)備液, 用5%三氯乙酸稀釋成不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)磷應(yīng)用液, 濃度分別為:1.0,3.0,5.0,7.5,10.0mg/1。然后取試管5支,分別在每一試管加入1.0ml上述標(biāo)準(zhǔn)磷應(yīng)用液之一種, 以及鉬酸銨0.15
ml, 氨基萘酚磺酸0.10ml,重蒸餾水1.25ml,按上法顯色,讀取
各管的光密度,繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線圖。
C.3.4 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)
在取血分離白細(xì)胞的同時(shí),取1滴血作涂片,瑞氏染色,按常規(guī)分類計(jì)數(shù)嗜中性白細(xì)胞的百分比。
C.3.5 計(jì)算方法
白細(xì)胞堿酶活性用單位表示,以每十億個(gè)中性白細(xì)胞在37℃條件下,1小時(shí)釋放出1mg無(wú)機(jī)磷為一個(gè)單位。計(jì)算公式如下:
酶活性(單位)={〔pi(樣)—pi(對(duì))〕×10000×1.40}÷(W·V·N)
式中:pi(樣)——樣品管無(wú)機(jī)磷,μg;
pi(對(duì))——對(duì)照管無(wú)機(jī)磷,μg;
W——白細(xì)胞懸液的白細(xì)胞數(shù),個(gè)/立方毫米;
V——酶反應(yīng)所加入白細(xì)胞懸液的量,ml;
N——嗜中性白細(xì)胞,%。
注:為減少操作誤差,提高結(jié)果準(zhǔn)確性,也可自靜脈采血1.5ml,按常量法進(jìn)行操作。詳見(jiàn)《衛(wèi)生研究》5(6):481,1976。
C.4 注意事項(xiàng)
a.白細(xì)胞懸液必須充分搖勻,不應(yīng)有聚集的細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)要準(zhǔn)確,一般應(yīng)計(jì)數(shù)2~4次,取平均值。
b.堿酶活性測(cè)定中,白細(xì)胞懸液的加入量要準(zhǔn)確,吸取時(shí)注意搖勻。
c.堿酶反應(yīng)保溫時(shí)間(60分鐘)要準(zhǔn)確。
d.顯色反應(yīng)不應(yīng)出現(xiàn)沉淀。
e.用分光光度計(jì)讀數(shù)時(shí),樣品管與對(duì)照管都應(yīng)重復(fù)兩次。
附 錄 D 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性組織化學(xué)檢查法(補(bǔ)充件)
D.1 試劑
a.固定液:加甲醛10ml于無(wú)水甲醇90ml中。
b.緩沖底質(zhì)液(須臨用時(shí)配制):由10%巴比妥鈉30ml、3.2%β-甘油磷酸鈉30ml、M/10硫酸鎂30ml、2%硝酸鈣45ml及蒸餾水165ml配成。
c.清洗液:在蒸餾水中加幾滴2%硝酸鈣液。
d.2%硝酸鈷。
e.稀硫化銨液:硫化銨1ml加水至80ml。
f.2%堿性藏紅水溶液。
D.2 方法
a.指端取血推片,不宜太薄。
b.迅速將血片置固定液中固定30秒,然后用清洗液洗數(shù)秒鐘。
c.將已固定的血片放于緩沖底質(zhì)液內(nèi),在37℃水浴中保溫2小時(shí),然后用清洗液洗數(shù)秒鐘。
d.將上述血片依次放入2%硝酸鈷液中5分鐘,用清洗液洗凈,然后移于稀硫化銨液中1分鐘,用清洗液洗凈,最后用2%堿性藏紅水溶液染色16秒,用水洗凈,待干,用顯微鏡油鏡觀察結(jié)果。
D.3 計(jì)救方法
共計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞,視其細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶活力強(qiáng)弱,按Kaplow法五級(jí)記分表示。將每級(jí)陽(yáng)性細(xì)胞百分比乘以各該級(jí)的分?jǐn)?shù)所得分?jǐn)?shù)之和,即為堿性磷酸酶的積分。分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)如下:
a.中性粒細(xì)胞胞漿無(wú)異常著色或顆粒,為0分。
b.胞漿內(nèi)呈彌散的淺棕色,或少許細(xì)微顆粒,為1分。
c.胞漿內(nèi)有棕色散在顆粒,為2分。
d.胞漿內(nèi)有分布不均勻的棕黑色顆粒,為3分。
e.胞漿內(nèi)充滿了均勻一致的棕黑色顆粒,或塊狀沉淀,為4分。
附 錄 E 中性粒細(xì)胞中毒性顆粒檢查法(補(bǔ)充件)
E.1 試劑
a.固定液:甲醇。
b.磷酸鹽緩沖液:1%磷酸二氫鉀30ml,1%無(wú)水磷酸氫二鈉20ml,用蒸餾水加至100m1。
c.姬姆薩染色液: 由姬姆薩氏染粉 0.50g、 甘油 33.00ml及甲醇33.00ml配成。先溶解姬姆薩氏染粉于甘油內(nèi),置于60℃水溫箱內(nèi)2小時(shí),再加入甲醇,混合即可。
E.2 方法
從耳垂取血涂片,要求血片均勻,不能過(guò)厚。片上涂一薄層甲醇,使血片固定,但不要滴加過(guò)多的甲醇,以免使白細(xì)胞胞漿凝聚,影響中毒性顆粒的觀察。待片干后,以新配的稀釋姬姆薩染液染色15~20分鐘,然后用水沖洗,在室溫下待干,用顯微鏡油鏡觀察結(jié)果。
E.3 計(jì)算方法
共觀察100個(gè)中性粒細(xì)胞,其細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)深紫色異常顆粒者為中毒性顆粒。根據(jù)顆粒的粗細(xì)和多少可將其分成五級(jí)記分,計(jì)算其總和即為積分值。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:
a.細(xì)胞漿未見(jiàn)中毒性顆粒者,為0分。
b.細(xì)胞漿中毒性顆粒較細(xì)、數(shù)量較少者,為1分。
c.細(xì)胞漿中毒性顆粒較細(xì)、數(shù)量較多者,為2分。
d.細(xì)胞漿中毒性顆粒以粗粒居多者,為3分。
e.粗大的中毒性顆粒滿布于胞漿者,為4分。
附 錄 F 正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明(參考件)
F.1 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍
根據(jù)全國(guó)普查的資料,各種苯及工業(yè)用甲苯、二甲苯作業(yè)場(chǎng)所的一次性測(cè)定結(jié)果,有76%的空氣樣品是測(cè)出苯的。而且不少目前接觸甲苯、二甲苯的老工人,過(guò)去曾接觸過(guò)苯。故接觸工業(yè)用甲苯、二甲苯的工人出現(xiàn)苯中毒表現(xiàn)時(shí),可按本標(biāo)準(zhǔn)處理。接觸化學(xué)純甲苯、二甲苯,且過(guò)去肯定無(wú)接觸苯歷史者,不按本標(biāo)準(zhǔn)處理。
F.2 關(guān)于慢性苯中毒的診斷
F.2.1 輕度中毒
主要化驗(yàn)依據(jù)是白細(xì)胞數(shù)基本低于4000個(gè)/立方毫米,或中性粒細(xì)胞數(shù)基本低于2000個(gè)/立方毫米。白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)于4000~5000/立方毫米者,根據(jù)各地情況,結(jié)合三種輔助指標(biāo)之一種,也可以診斷。對(duì)中毒診斷所要求的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性或中毒性顆粒積分的數(shù)值供參考用 , 必要時(shí)也可根據(jù)本地區(qū)足夠數(shù)量的正常值來(lái)判斷。
F.2.2 中度和重度中毒
一般應(yīng)在輕度中毒的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而成。但標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有提出此點(diǎn),原因是考慮到有些中毒病人可能沒(méi)有系統(tǒng)的體檢或臨床病歷資料,在初次體檢或就診時(shí)就已達(dá)到中毒或重度中毒的標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下,不能由于缺乏以前的臨床資料而不予診斷。
診斷為再生障礙性貧血或白血病的依據(jù),與內(nèi)科相同。
附加說(shuō)明:
本標(biāo)準(zhǔn)由全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分委員會(huì)提出。
本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所負(fù)責(zé)起草。
自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起,原衛(wèi)生部《苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》作廢。
本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司負(fù)責(zé)解釋。