石政辦發〔2007〕83號 石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知 市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位： 《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。 二○○七年十月二十九日 石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行） 第一章　總則 第一條　根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。 第二條　本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區）內所有不屬于城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市市區的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒可自愿參加石家莊市市區居民醫保。 第三條　居民醫保遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統籌協調”的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病的醫療需求。 第四條　居民基本醫療保險費（以下簡稱居民基本醫保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。 第五條　居民醫保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局及各區政府協管，由市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦，由各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。 第二章　管理機構職責 第六條　市勞動和社會保障局為全市居民醫保的行政管理部門,其主要職責是：（一）制定居民醫保試點的總體規劃。（二）擬訂居民醫保的政策、規定。（三）負責居民醫保政策的貫徹落實。（四）對居民醫保的實施過程進行監督、指導。（五）負責市區定點醫療機構的資格審定。（六）協調處理有關居民醫保的爭議。（七）對執行居民醫保政策的單位和個人實施獎懲。 第七條　市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）為市區居民醫保的經辦機構，其主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，提出改進和完善居民醫保制度的建議。（二）編制居民基本醫保基金收支預、決算。（三）負責居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。（四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。（五）會同物價部門監督、檢查定點醫療機構的收費標準及藥品價格。（六）負責對定點醫療機構醫藥費及相關資料的審核。（七）受市勞動和社會保障局委托，對定點醫療機構、社區勞動保障工作站和個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核和獎懲。（八）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作。（九）承辦社區勞動保障工作站和居民對居民醫保的咨詢、查詢事宜。（十）負責全市居民醫保經辦業務的指導。 第八條　各區人事勞動和社會保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。勞動保障工作站的主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。（二）負責居民醫保入戶調查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。（三）負責協助收繳居民個人或家庭繳納的醫保費和申報居民醫保政府補助資金工作。（四）負責居民醫保有關報表的編制和呈報工作。（五）負責居民醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。（六）負責居民醫療費的報銷事宜。（七）負責居民醫保的查詢事宜。（八）承辦有關居民醫保的其他事宜。 第九條　定點醫療機構應設立醫保科或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：（一）承辦居民醫保的醫療服務業務，并制定相關的管理制度。（二）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。（三）負責居民的健康檔案建立、就醫及醫療消費情況的登記和匯總，并按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送有關報表。（四）負責按規定承辦參保居民首診定點、轉診工作；（五）負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。（六）承辦有關居民醫保的其他事宜。 第三章　保障范圍及對象 第十條　居民醫保的實施范圍和具體對象包括：（一） 在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。（二） 戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒。（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。（四）勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬于一、二級殘疾的居民；無用人單位，并持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》，領取最低生活保障金的居民。（五）在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，可以自愿參加居民醫保，就業后必須參加職工醫保。（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。 第十一條　居民醫保對象不包括下列人員：（一）現役軍人。（二）異地退休享受養老金或退休金待遇人員。（三）已參加新型農村合作醫療的人員。 第四章　參保登記 第十二條　符合參保條件的居民，應憑本人家庭戶口本及復印件、本人居民身份證及復印件、學生手冊（學生證）、殘疾證及復印件、低保證及復印件，戶口在農村常年隨父母在本市市區上學的中小學生、入托幼兒應憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫保，并根據本人情況填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》，辦理基本醫保登記（以下簡稱參保登記）。 第十三條　勞動保障工作站、醫保中心受理居民參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。 第十四條　居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。 第十五條　勞動保障工作站根據參保登記獲得的信息，按醫保中心要求的內容及格式，為每個申請參保居民建立有關計算機信息，并及時向醫保中心傳輸或報送有關信息。 第十六條　醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復核和確認，并根據確認的信息分別編制《石家莊市市區城鎮居民醫療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發明細表》，反饋至相應勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。 第十七條　居民就業、戶籍遷移出本市市區、死亡等，應分別辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續。本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關證件，對符合條件的于每月10日前到醫保中心辦理。（一）居民由無業變為就業，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1?就業的勞動合同。2?醫保卡。3?居民身份證。（二）戶籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、戶籍遷移證及復印件。（三）居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、死亡證明。 第五章　基本醫療保險費的籌集 第十八條　居民基本醫保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心負責收繳，勞動保障工作站協助收繳；政府補助資金，由市財政局負責歸集。 第十九條　居民繳費和政府補助標準如下：一、在校的中小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標準為每人每年100元（其中6元用于意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。二、18周歲以上居民籌資標準為每人每年300元（其中6元用于意外傷害費用）。其中：一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。 第二十條　居民個人或家庭繳費、政府補助標準需調整時，在醫保中心根據收支情況提出建議后，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批準。 第二十一條　居民基本醫保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間。居民應按規定的時限參保，按規定的標準及時足額繳納居民醫保費。啟動階段自本實施細則發布之日起兩個月內為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當年居民基本醫保費全部由個人或家庭繳納。 第二十二條　醫保中心在石家莊市商業銀行設居民醫保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收，居民應在規定的參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費，醫保中心月末將居民繳納的醫保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民繳費需求，及時向醫保中心傳輸居民個人繳費信息。 第二十三條　醫保中心根據居民實際繳費情況分區編制居民繳費匯總表，各區人事勞動和社會保障局據此及時向本級財政申報居民醫保政府補助資金，區財政局接到資金請示后20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫保基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應足額列入同級財政預算。 第六章　基本醫療保險基金管理和使用 第二十四條　本市市區居民醫保，不建立個人賬戶，用居民基本醫保費為參保居民建立居民基本醫保基金。 第二十五條　居民基本醫保基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設賬，獨立核算，專款專用，任何單位及個人不得擠占和挪用。 第二十六條　醫保中心設立居民基本醫保基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫保基金撥款申請，由市財政局及時將居民基本醫保基金劃入醫保中心居民基本醫保基金支出戶，確保按時結算。 第二十七條　居民基本醫保基金不計征各種稅、費。 第二十八條　居民基本醫保基金的計息，參照職工醫保基金計息辦法執行。 第二十九條　居民基本醫保基金用于支付居民住院、門診急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔以外的費用。 第三十條　居民基本醫保基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫時為400元；在二級醫療機構就醫時為600元；在三級醫療機構就醫時為900元；醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標準執行就醫定點醫療機構的數額。 第三十一條　居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫保年度。 第三十二條　居民住院超過起付標準部分的醫療費主要由居民基本醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例，居民基本醫保基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標準如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫為70%；在二級醫療機構就醫為60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫保費的年限與居民基本醫保基金支付比例掛鉤，連續參保5年以上的，繳納基本醫保費年限每增加一年，居民基本醫保基金支付比例可相應提高0?5個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫保與職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術的醫療費個人負擔比例，執行就醫定點醫療機構的標準。居民住院采用屬于基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用屬于基本醫保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規定由個人和基本醫保基金支付。 第三十三條　經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，居民基本醫保基金支付比例較在本市相應級別定點醫療機構就醫時的比例降低5個百分點。 第三十四條　按年度計算，居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。 第三十五條　居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。 第七章醫療服務管理 第三十六條　居民就醫實行首診定點制度。 第三十七條　居民應根據本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉院診治的，應由首診定點醫療機構提出意見，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構有條件診治的，不得隨意轉出。 第三十八條　居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫。 第三十九條　居民就醫時，定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡，發現冒用的，應扣留病歷本和醫保卡，并及時報告醫保中心。 第四十條　居民因急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續，認定后，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續的，所發生的醫療費用居民基本醫保基金不予支付。 第四十一條　居民未經首診定點醫療機構批準，擅自到其他醫療機構就醫的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。 第四十二條　醫保中心應與定點醫療機構簽定有關醫療保險服務項目范圍、服務質量標準、監督檢查、費用結算等內容的協議，明確雙方的責任和義務。 第四十三條　居民使用基本醫保基金就醫，所用藥品、所采用診療項目、所使用的醫療服務設施和收費標準參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。 第四十四條　首診定點醫療機構要按醫保中心要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理資料和病歷。 第四十五條　為便于醫療費的結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫保計算機系統，并與醫保中心聯網。 第四十六條　定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，并嚴格執行住院、出院標準和轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫居民。 第四十七條　在居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記,及時準確地將居民住院的醫療費用明細輸入計算機，并通過計算機網絡系統上傳醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7天劑量。 第四十八條　居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。 第四十九條　惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物，實行定點管理，所患病種經醫保中心認定后到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。 第五十條　居民因本市市區定點醫療機構條件所限，需轉往外地診治的，應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見，醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心核準，方可轉院。 第五十一條　居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。 第五十二條　居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。 第五十三條　居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。 第八章　醫療費的結算與報銷 第五十四條居民在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由居民基本醫保基金支付的費用由本人憑醫保卡與定點醫療機構記賬結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。 第五十五條　醫保中心與定點醫療機構的醫療費結算參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。 第五十六條　居民一次住院醫療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。 第五十七條　居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，通過所在社區勞動保障工作站，憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。 第五十八條　居民在定點醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，其費用先由個人墊付，由批準醫療機構按規定報銷，并列入本次住院費用。 第五十九條　轉往外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，通過所在社區勞動保障工作站，憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。 第九章監督考核 第六十條　各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。 第六十一條　居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督，群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。 第六十二條　成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫保基金監督委員會，對居民醫保基金運營情況實施監督。 第六十三條　醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。 第十章　獎懲 第六十四條　符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。（一）定點醫療機構認真執行居民醫保的政策規定，按照要求及時、準確地提供居民就醫的各種信息，積極配合有關檢查和考核，為保障居民基本醫療作出貢獻的。（二）勞動保障工作站認真執行居民醫保的政策規定，認真進行入戶調查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的。（三）醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為居民醫療保險事業做出突出成績的。（四）居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為，使居民醫保基金免受損失的。 第六十五條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，并給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協議；情節嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫的。（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。（三）推諉、滯留或轉讓病人的。（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的。（五）串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的。（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的。（八）利用工作之便搭車開藥的。（九）其他違反居民醫保政策規定的。 第六十六條　居民有下列行為之一，造成居民醫保基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受醫保待遇。必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）向他人提供本人醫保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫的。（二）虛報冒領醫療費的。（三）其他違反居民醫保政策、規定的。 第六十七條　醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的。（三）違反規定，將居民醫保基金挪作他用的。（四）因瀆職造成居民醫保基金損失的。 第十一章　附則 第六十八條　居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。 第六十九條　本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。 第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。