淮府〔2008〕49號 關(guān)于印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知 鳳臺縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各企事業(yè)單位： 　　現(xiàn)將《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　二？？八年八月六日　　　　 淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章　總則 　　第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市社會保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號）、省勞動和社會保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。 　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助與社會捐助相結(jié)合，以提供住院和規(guī)定病種門診治療的社會醫(yī)療保險制度。 　　第三條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則： 　　（一）堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則； 　　（二）堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋的原則； 　　（三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，互助共濟(jì)、大病統(tǒng)籌的原則； 　　（四）堅(jiān)持個人自愿繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資的原則； 　　（五）堅(jiān)持基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則； 　　（六）堅(jiān)持簡化程序、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、方便群眾的原則。 　　第四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施和經(jīng)辦管理；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金管理和財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集、撥付工作；市地稅部門負(fù)責(zé)參保費(fèi)用的征收；市審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)；市教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保登記；市民政部門負(fù)責(zé)低保人員的身份認(rèn)定、做好特困人群社會醫(yī)療救助的銜接工作；市殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人的身份認(rèn)定工作；市公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定；淮南礦業(yè)集團(tuán)協(xié)助各區(qū)做好已享受企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療待遇的職工家屬參保工作；市發(fā)改委、人事、監(jiān)察、物價、食品藥品監(jiān)管部門,按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、居民身份認(rèn)定、登記等工作。 第二章　參保范圍和統(tǒng)籌層次 　　第五條　未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生、少年兒童和其他城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（在校大學(xué)生的醫(yī)療保險政策，另行規(guī)定）。 　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣為統(tǒng)籌單位，市轄區(qū)納入市本級統(tǒng)籌。鳳臺縣自行統(tǒng)籌、單獨(dú)運(yùn)作。 第三章　基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成： 　　（一）參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)； 　　（二）各級政府的補(bǔ)助資金； 　　（三）社會捐助的資金； 　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的利息； 　　（五）依法納入的其他資金。 　　第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)： 　　（一）個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 　　１．18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民每人每年40元； 　　２．18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元。 　　（二）參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 　　1．18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民每人每年20元； 　　2．18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元； 　　3．城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費(fèi)。 　　個人減免部分由市財(cái)政承擔(dān)。 　　（三）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)： 　　按實(shí)際參保人數(shù)，每人每年中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級財(cái)政補(bǔ)助30元，市級財(cái)政20元，區(qū)級財(cái)政10元，合計(jì)100元。 　　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和市（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)。 第四章　參保登記和費(fèi)用繳納 　　第十條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理： 　　（一）城鎮(zhèn)居民每年8月1日至10月7日為集中辦理參保登記期限。凡符合條件的城鎮(zhèn)居民持戶口本、身份證、失業(yè)證、當(dāng)月享受低保的有效證件、重度殘疾證及喪失勞動能力證明等相關(guān)材料，在此期限內(nèi)到戶籍所在的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。 　　勞動保障工作站將本轄區(qū)內(nèi)參保人員的相關(guān)資料按時報街道勞動保障事務(wù)所。 　　（二）各類學(xué)校在校生（包括幼兒園幼兒，中、小學(xué)校學(xué)生，職業(yè)高中、中專學(xué)生，技校學(xué)生），每年9月份由教育等相關(guān)部門組織整體辦理參保登記手續(xù)。 　　（三）淮南礦業(yè)集團(tuán)已享受企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療待遇的職工家屬，由其社保中心協(xié)助各區(qū)做好所屬單位整體參保工作。 　　第十一條　各區(qū)街道勞動保障事務(wù)所、學(xué)校將參保人員名冊等相關(guān)資料于10月10日前報市社會保險基金征繳管理中心。 　　第十二條　市社會保險基金征繳管理中心對報送的參保人員名冊等相關(guān)資料認(rèn)真核對無誤后，將相關(guān)信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立應(yīng)繳費(fèi)記錄并及時將參保信息送達(dá)市地稅部門。 　　第十三條　市財(cái)政補(bǔ)助資金和應(yīng)由市財(cái)政承擔(dān)的減免對象個人參保費(fèi)用，由市財(cái)政部門于每年的11月30日前集中劃入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶。 　　第十四條　城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門在參保登記時負(fù)責(zé)同步征收。 第五章　就醫(yī)管理 　　第十五條　城鎮(zhèn)居民參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍相一致。 　　第十六條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療的，持本人社會保障卡、門診規(guī)定病種醫(yī)療證到市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 　　第十七條　因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，報市醫(yī)保中心備案。 　　第十八條　參保人員長期居住外地一年以上的，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置手續(xù)，在本人選定的一所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。 　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，要嚴(yán)格執(zhí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。 　　第二十條　門診規(guī)定病種的范圍為：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病。 　　第二十一條　參保人員患第二十條門診規(guī)定病種的，可由本人或監(jiān)護(hù)人填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療申請表》，符合《淮南市納入基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理的大病、特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的，由市勞動社會保障行政部門審核，發(fā)《淮南市城鎮(zhèn)居民門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 　　第二十二條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療時，執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和省勞動保障廳增加的《兒童用藥》目錄。 　　第二十三條　參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及出國期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六章　醫(yī)療保險待遇 第二十四條　參保人員住院治療，在每個參保年度內(nèi)（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致），應(yīng)自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。第二次住院起每次遞減50元。 　　超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)，按一、二、三級醫(yī)院，基金分別按70%、65%、60%的比例支付。 　　第二十五條　在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，使用中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑和中醫(yī)治療項(xiàng)目、中醫(yī)藥治療費(fèi)用）的報銷比例按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)提高10%。 　　第二十六條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥。因病情需要使用乙類藥品個人先自付10%，基金再按本辦法第二十四條規(guī)定比例支付。 　　第二十七條　參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院。先自付400元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，每個病種在規(guī)定數(shù)額內(nèi)，個人自付40%，基金支付60%。 　　第二十八條　參保人員在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療且超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其統(tǒng)籌資金實(shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用30%的，按30%予以結(jié)算。 　　第二十九條　符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金年結(jié)算最高限額：18周歲以下的城鎮(zhèn)居民每年為10萬元，18周歲以上的城鎮(zhèn)居民每年為5萬元。 　　第三十條　建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵機(jī)制：城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其住院的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個百分點(diǎn)，累加計(jì)算最高不超過十個百分點(diǎn)。 　　第三十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年繳納，每年從12月1日起享受其待遇。參保人員停保后又重新續(xù)保的視為首次參保，優(yōu)惠待遇累計(jì)年限以新參保年度計(jì)算。 　　第三十二條　為解決18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生意外傷害產(chǎn)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生意外傷害保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為總投保人，為我市18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生集體向商業(yè)保險公司投保（具體辦法另行制定）。 　　第三十三條　參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的及個人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，符合特困人群社會醫(yī)療救助條件的，可向民政部門申請?zhí)乩巳荷鐣t(yī)療救助。 第七章　費(fèi)用結(jié)算 　　第三十四條　參保人員在本市住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。 　　第三十五條　參保人員在外地期間急診需要住院治療的，應(yīng)在入院后的5個工作日內(nèi)與市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心聯(lián)系，待醫(yī)療終結(jié)后持出院小結(jié)、住院病歷醫(yī)囑復(fù)印件、費(fèi)用清單、發(fā)票及證明等相關(guān)材料到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心報銷。 　　第三十六條　參保人員轉(zhuǎn)外地住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院就醫(yī)及結(jié)算暫行規(guī)定》辦理。 　　第三十七條　參保人員急診搶救門診留觀死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。 第八章　基金管理 　　第三十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財(cái)政專戶存儲，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　第三十九條　市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 第四十條　設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況。 第四十一條　建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市勞動保障行政主管部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、財(cái)政等行政主管部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。考核辦法由市勞動保障、衛(wèi)生、財(cái)政部門另行制定。 第九章　附　則 　　第四十二條　市勞動保障計(jì)算機(jī)信息管理中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和管理。所需資金由市財(cái)政承擔(dān)。 　　第四十三條　各參保登記點(diǎn)和經(jīng)辦部門的居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不在基金中列支。 　　第四十四條　市勞動保障局設(shè)立適應(yīng)工作需要的相應(yīng)機(jī)構(gòu)，配備必要的工作人員，專門從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第四十五條　本辦法2008年8月1日實(shí)行，2007年度參保的城鎮(zhèn)居民在2008年11月30日前發(fā)生的醫(yī)療保險待遇按《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（淮府〔2007〕38號）執(zhí)行。