(《金昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2008年1月22日市人民政府第13次常務會議討論通過，現予公布。自公布之日起執行。同時廢止《金昌市城市居民合作醫療試行辦法》(金昌市人民政府令2006年第15號)。)

　　市長：鄭玉生

　　二OO八年三月四日

　　金昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為進一步建立健全社會醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療，減輕城鎮居民醫療費用負擔，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發(2007)20號)和《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》(甘政發(2007)31號)，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫療保險”)堅持政府主導，家庭繳費與財政補助相結合，權利和義務相對應，繳費與待遇水平相掛鉤的原則。

　　第三條 居民醫療保險的參保范圍：不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民均可自愿參保。

　　第四條 居民醫療保險只設統籌基金，不設個人賬戶。居民醫療保險統籌基金用于城鎮參保居民因患病住院或符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠住院所發生的醫療費用及特殊病種發生的門診費用。

　　第五條 居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

　　財政部門設立城鎮居民基本醫療保險財政專戶。醫療保險經辦機構分別設立城鎮居民基本醫療保險收入過渡戶和城鎮居民基本醫療保險支出戶。

　　第六條 居民醫療保險制度，實行統一政策、統一標準。居民醫療保險按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，確定居民醫療保險籌資標準，待遇水平。

　　第七條 居民醫療保險實行市級統籌。

　　第八條 市勞動保障行政部門是居民醫療保險工作的主管部門，負責制定政策、綜合協調以及業務指導工作。

　　縣、區勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責本行政區域內居民醫療保險的具體業務，主要包括參保人員登記、征收個人繳費、統籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金的預決算等。

　　城鎮街道辦事處、社區居委會、各類學校負責協助醫療保險經辦機構辦理本轄區內參保人員個人繳費等有關事宜。

　　第九條 財政部門負責居民醫療保險財政補助資金的預算安排，并及時將補助資金撥付到位。

　　衛生、民政、殘聯、公安、教育、審計、物價、食品藥品監管等部門按照各自的工作職責配合做好居民醫療保險工作。

　　第二章　基金的籌集

　　第十條　居民醫療保險基金的來源：

　　(一)居民個人繳納的醫療保險費；

　　(二)財政補助資金；

　　(三)社會捐助的的資金；

　　(四)保險基金利息收入。

　　第十一條 居民醫療保險費由財政和個人共同負擔。具體統籌標準為：

　　(一)城鎮居民統籌標準每人每年170元。其中：個人繳費每人每年50元，國家補助40元，省財政每人每年補助30元，市、縣(區)兩級財政每人每年各補助25元。

　　(二)中小學生(包括職業高中、中專、技校學生)和少年兒童統籌標準每人每年100元。其中個人繳費每人每年25元，國家補助25元，省財政每人每年補助20元，市、縣(區)兩級財政每人每年各補助15元。

　　(三)城市低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人統籌標準每人每年170元，其中：國家補助50元，省財政每人每年補助50元，市級財政每人每年補助40元，縣(區)財政每人每年補助30元，個人不繳費。

　　第十二條 居民醫療保險費按年度繳納，每年6月底前一次性繳清(全日制學校在新學年開學后一個月內一次性繳清)，從繳費的次月起享受醫療保險待遇。

　　第十三條 在校學生由學校統一到醫療保險經辦機構辦理參保手續;其他居民由社區、鄉(鎮)統一到醫療保險經辦機構辦理參保手續。

　　第十四條 居民醫療保險費由學校、社區、鄉(鎮)等機構使用財政統一票據代收，醫療保險經辦機構負責收繳并集中劃入財政專戶管理。

　　第三章　　醫療保險待遇

　　第十五條 居民醫療保險確定起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　第十六條 參保人員住院治療時，應先自付一定數額起付標準費用。起付標準為：三級醫療機構600元，二級醫療機構400元，一級醫療機構200元。

　　第十七條 參保人員住院治療時，對超過起付標準以上的醫療費用按照三級、二級、一級醫療機構，醫療費用分別按50、60、70的比例支付，低于起付標準的醫療費用由個人自付。

　　第十八條 凡參保人員患惡性腫瘤、慢性腎功能不全的血液透析及器官移植后抗排異治療的門診特殊病種，其門診醫療費用超過500元以上部分，醫療保險基金按60支付;500元以下的醫療費用由個人自付。

　　第十九條 中小學生和少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用，超過100元以上部分，醫療保險基金按60支付，每人每次最高支付限額為3000元。

　　第二十條 居民醫療保險基金最高支付限額：中小學生和少年兒童每人每年4萬元;城市低保人員、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年3.5萬元;其他城鎮居民每人每年3萬元。

　　第二十一條 下列醫療費用，不屬于居民醫療保險統籌基金支付范圍：

　　(一)掛號、伙食、陪床和觀察、療養的費用;

　　(二)未經醫療保險經辦機構確認的非定點醫療機構發生的費用；

　　(三)交通事故、醫療衛生事故、意外人身傷害明確由第三方負責的費用；

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個人承擔責任所發生醫療費用；

　　(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用；

　　(六)個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷等(精神病除外)；

　　(七)明確由工傷保險基金支付的醫療費用。

　　第二十二條 居民醫療保險統籌基金的支付范圍按照全省統一規定的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準以及國家和省的規定執行。

　　第二十三條 根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和居民醫療保險統籌基金的收支情況，需對居民醫療保險繳費標準、醫療待遇作調整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府同意后實施。

　　第四章 醫療服務管理

　　第二十四條 參保人員就醫住院實行定點醫療機構管理。我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為居民醫療保險的定點醫療機構。

　　第二十五條 城鎮居民基本醫療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民住院時應就近選擇一家具有定點資格的社區衛生服務中心或二級及以下醫院，作為首診醫療機構。對一些診斷、治療有困難的疾病，按照逐級轉診原則轉上級醫院或專科醫院診治;對于上級醫院已經確診且下級醫療機構能夠治療的疾病，實行由上向下轉院制度。

　　參保人員轉入本地上級醫院或轉外就醫的，須經原住醫院副主任以上醫師或科主任建議、院長簽字，報醫療保險經辦機構審查同意后方可轉診。

　　第二十六條 參保人員在統籌地區以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療。

　　異地住院醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收費收據等資料到參保所在地醫保經辦機構辦理報銷手續。

　　第二十七條 居民醫療保險統籌基金年度支付期限從當年7月1日至次年6月30日。參保人在次年6月30日仍在住院的，費用按新年度標準結算。參保人每年度的醫療費報銷須在出院后60日內到社會保險經辦機構辦理。

　　第二十八條 定點醫療機構要嚴格按照居民醫療保險統籌基金待遇支付范圍提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務。定點醫療機構要為參保患者提供每日費用明細清單，定點醫療機構使用基本醫療保險目錄以外的藥物和治療時，要征得參保患者同意。

　　第五章　監督與處罰

　　第二十九條　居民醫療保險統籌基金必須專款專用，不得擠占挪用。基金結余，結轉下一年度使用。

　　第三十條 醫療保險經辦機構應定期向社會公布年度基金的收支情況，接受社會公眾的監督，并接受財政、審計部門的監督檢查。

　　第三十一條　辦理居民醫療保險的工作人員有下列行為之一的，按有關規定依法給予處理。

　　(一)審核、支付醫療費等環節中徇私舞弊、損公肥私的；

　　(二)利用職權和工作之便收受他人財物、謀取私利的；

　　(三)造成居民醫療保險統籌基金損失的。

　　第三十二條 居民醫療保險定點醫療機構及其工作人員違反服務協議的，由醫療保險經辦機構依據協議處理。

　　第三十三條 參保人員將參保證件轉借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫療保險統籌基金的，醫療保險經辦機構有權追回所發生的全部費用，并依法給予處理。

　　第六章 附　則

　　第三十四條 成立金昌市城鎮居民基本醫療保險管理委員會，市政府分管市長任主任，市政府分管副秘書長、市勞動保障局局長任副主任。市財政、衛生、民政、監察、審計、食品藥品監督、教育、物價等有關部門為成員。管委會下設辦公室，辦公室設在市勞動保障局。主要負責擬訂市城鎮居民基本醫療保險試行辦法，編制市城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃，對定點醫療機構資格的審查和確定，并對其醫療服務質量、收費標準等工作進行監管和檢查。

　　第三十五條 居民醫療保險經辦機構經費列入同級財政預算，由同級財政核撥，主要用于支付學校、社區、鄉(鎮)等代辦機構的代辦手續費和相關業務經費。

　　第三十六條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第三十七條 本辦法自發布之日起30日后施行。

　　甘肅省金昌市人民政府