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患者怎么復(fù)印和封存病歷?

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-10 · 888人看過

在醫(yī)療事故中,患者怎么復(fù)印和封存病歷。患者由于缺乏相關(guān)的法律常識(shí),在出現(xiàn)醫(yī)療事故后,往往不知道應(yīng)該復(fù)印哪些病歷,封存哪些病例?這樣不論是對(duì)患者的主張賠償來說,還是進(jìn)行訴訟來說都是不利的。

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。如果醫(yī)患雙方就醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生爭議,病歷無疑是最重要的基礎(chǔ)資料。

當(dāng)患方認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為有過錯(cuò)時(shí),就應(yīng)當(dāng)開始作相應(yīng)的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容之一就是復(fù)印病歷和封存病歷。在具體操作過程中,患方由于對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不熟悉、對(duì)醫(yī)院病歷的外在表現(xiàn)形式和復(fù)雜的內(nèi)容不熟悉、對(duì)病歷復(fù)印和封存的目的及方法不清楚,因此在對(duì)病歷復(fù)印、封存的過程中留下一些問題,從而為以后順利解決糾紛造成困難。

對(duì)病歷的復(fù)印、封存主要有時(shí)機(jī)、內(nèi)容和方法三個(gè)方面的問題。

(一)復(fù)印、封存病歷的時(shí)機(jī)

一般來說,當(dāng)患方意識(shí)到醫(yī)方的醫(yī)療行為可能有過錯(cuò),并給患者造成了實(shí)際損害的時(shí)候,就應(yīng)當(dāng)考慮復(fù)印和封存患者的相關(guān)病歷資料。實(shí)際操作中主要有分兩種情形:

1、患者治療尚未結(jié)束

這是較為復(fù)雜的一種情況。此時(shí),患者還在治療過程之中,其病歷資料還處于未定狀態(tài),尚未全部完成。此時(shí)能夠被復(fù)印和封存的病歷只能是已經(jīng)形成的部分。患方如果提出復(fù)印、封存病歷而又不采取相應(yīng)防范措施的,可能會(huì)給醫(yī)方以較為充裕的時(shí)間用后續(xù)病歷逃避責(zé)任。

患方較為妥當(dāng)?shù)霓k法,是在患者病情允許的情況下結(jié)束在該醫(yī)院的治療(例如轉(zhuǎn)院治療)并將該患者的病歷資料予以復(fù)印、封存。如果情況不允許,或患者不愿轉(zhuǎn)院,則只能對(duì)已形成的病歷予以復(fù)印和封存。

2、患者治療已經(jīng)結(jié)束

一旦患者治療結(jié)束,病歷資料就基本處于已定狀態(tài)。此時(shí)復(fù)印和封存病歷均較為方便,可復(fù)印和封存的資料較完整。但此時(shí)的病歷在相關(guān)規(guī)定上也并非完全不能修改、添加,因此對(duì)患方而言,越早復(fù)印、封存病歷越有利。實(shí)踐中主要是兩種情況。

患者出院 患者出院后,其病歷資料由經(jīng)治醫(yī)師整理后交由醫(yī)院病案管理部門存檔。但在存檔之前,該經(jīng)治醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)務(wù)行政管理部門(醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)科等)有可能對(duì)該病歷進(jìn)行抽查、檢查并修改,但該修改必須符合相關(guān)的規(guī)定。

患者死亡 患者在院死亡,其治療結(jié)束,其死亡前的病歷資料隨之固定下來。但由于患者死前醫(yī)方一般會(huì)有一個(gè)搶救救治過程,該搶救記錄通常是搶救結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)記。因此,這部分記錄通常在患方提出復(fù)印、封存病歷時(shí)不會(huì)包括在內(nèi)。實(shí)際操作中綜合考慮相關(guān)因素,還是越早復(fù)印、封存病歷越有利。

(二)復(fù)印病歷:

1、復(fù)印病歷的權(quán)利依據(jù)

中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定 :“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制業(yè)務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患者在場。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求,為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。”

根據(jù)上述規(guī)定可以看出:

第一,患方有權(quán)利復(fù)印相應(yīng)病歷。如果醫(yī)方不予配合,實(shí)際操作中可以向該醫(yī)院所屬的衛(wèi)生行政部門投訴并取得病歷復(fù)印件;

第二,患方可隨時(shí)要求復(fù)印病歷,并不限于治療結(jié)束之后;

第三,患方可復(fù)印的病歷限于客觀病歷部分,而不是全部病歷,屬于主觀病歷的部分醫(yī)方有權(quán)拒絕復(fù)印;

第四,患方所復(fù)印的病歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷資料上加蓋證明印記,即公章。可以是該院的公章,也可以是病歷復(fù)印專用章;

第五,復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患方人員在場。

2、復(fù)印病歷的目的

主要有兩點(diǎn):

一、固定病歷的初始形態(tài),防止對(duì)病歷的非法修改。一般來說,患方修改病歷的可能性很小,而醫(yī)方修改病歷的可能性較大。醫(yī)方修改病歷又分兩種情況,即合法修改和非法修改。按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定,醫(yī)方可以合法修改病歷,但其修改必須符合相應(yīng)的規(guī)范。例如:應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員須簽名,保持原記錄清晰可辨等。如果不符合修改病歷規(guī)范的,是非法修改病歷,為法律法規(guī)所不允許。患方將病歷復(fù)印后,客觀上防止了醫(yī)方非法修改病歷。

二、為患方分析病歷從而確定醫(yī)方醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)打下基礎(chǔ)。患方缺乏醫(yī)學(xué)專門知識(shí),對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)、過錯(cuò)在何處、是否可能鑒定為醫(yī)療事故、醫(yī)療事故可能的等級(jí)、醫(yī)方責(zé)任份額的確定等問題無法判斷。有了病歷復(fù)印件,通過向其他醫(yī)學(xué)專家或具有醫(yī)學(xué)背景的律師咨詢,對(duì)上述問題就可能得到一定的答案,做到心中有數(shù)。

3、門診病歷

門診病歷原件通常由患者保管,包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。一般包括患者就醫(yī)時(shí)的主訴癥狀、接診醫(yī)生的檢查記錄、醫(yī)學(xué)輔助檢查的結(jié)果、疾病診斷意見、治療處方等內(nèi)容。門診檢查過程中形成的各種檢查記錄的報(bào)告原件通常也是由患方保管,同時(shí),該檢查記錄報(bào)告的內(nèi)容在醫(yī)方相關(guān)檢查科室也有相應(yīng)的登記。

除此之外,按照衛(wèi)生行政部門的要求,接診醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)將門診病歷中的主要內(nèi)容記錄在門診接診記錄薄中。如果患方丟失門診病歷,可以在該接診記錄薄中查閱到相關(guān)記錄。

門診病歷還有一部分是由醫(yī)方保管的,這就是門診醫(yī)囑執(zhí)行記錄。常見的如門診輸液記錄、門診注射記錄、門診皮試記錄等,通常是門診護(hù)士依據(jù)醫(yī)師開具的處方執(zhí)行治療的記錄。

一份完整的門診病歷應(yīng)當(dāng)由上述兩部分構(gòu)成。

4、住院病歷

住院病歷由醫(yī)方保管。一份完整的住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

其中,住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)屬于客觀病歷,患方有權(quán)復(fù)印;病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄屬于主觀病歷,患方無權(quán)復(fù)印。

5、病歷復(fù)印中應(yīng)注意的問題

客觀病歷要完整性復(fù)印 門診病歷較為簡單,而且一般由患方保管,須復(fù)印的主要是由醫(yī)方保管的部分。住院病歷則十分復(fù)雜,操作時(shí)建議依下列順序核對(duì)復(fù)印病歷的完整性。

住院病案首頁 通常只有一頁,簡單記載患者的入院、出院時(shí)間;入院、出院診斷;出院時(shí)狀況等情況。

住院志 是患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。記載患者個(gè)人基本情況和主訴的為第一頁,記載診斷意見并有醫(yī)師簽名的為最后一頁。中間可能有若干頁,應(yīng)當(dāng)有頁碼編號(hào)。

體溫單 為表格式,每頁記載7天的情況。包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。可為若干頁,每頁應(yīng)當(dāng)有頁碼編號(hào)。

長期醫(yī)囑單 記載患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。可以有若干頁,每頁有頁碼編號(hào)。

長期醫(yī)囑執(zhí)行單 記載護(hù)士具體執(zhí)行醫(yī)師長期醫(yī)囑的情況,由執(zhí)行護(hù)士簽名。可以有若干頁,每頁有頁碼編號(hào)。

臨時(shí)醫(yī)囑單 記載醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。可以有若干頁,每頁有頁碼編號(hào)。

臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單 記載護(hù)士具體執(zhí)行醫(yī)師臨時(shí)醫(yī)囑的情況,由執(zhí)行護(hù)士簽名。可以有若干頁,每頁有頁碼編號(hào)。

各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單 包括化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。如血液、大小便、血糖、肝功、B超、彩超、X光、CT、心電圖、腦電圖、病理檢驗(yàn)報(bào)告等等,應(yīng)全部復(fù)印。

特殊檢查(治療)同意書 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書,由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。

手術(shù)同意書 是經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬施手術(shù)的情況和手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。

手術(shù)記錄 是手術(shù)醫(yī)師書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,通常一至二頁。

麻醉同意書是麻醉醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬實(shí)施麻醉的情況和麻醉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁。

麻醉記錄單 是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄,通常一至二頁。

手術(shù)護(hù)理記錄單 是手術(shù)中巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,通常一至二頁。

護(hù)理記錄 分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,危重患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,由護(hù)士簽名。可以有若干頁,每頁有頁碼編號(hào)。

出院記錄 出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁。

死亡記錄 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁。

除上述病歷組成部分外,還有一些記載也屬于客觀病歷組成部分,并且在一些較為特殊的醫(yī)療糾紛案件中起著重要作用。這些資料包括:

病危通知書醫(yī)院告知患者及其家屬病人病情危重并存在生命危險(xiǎn)的書面通知。

醫(yī)患溝通記錄 經(jīng)治醫(yī)師與患者本人或患者家屬就患者病情進(jìn)行談話或告知的書面記錄,通常應(yīng)有醫(yī)患雙方人員簽字。

尸體解剖告知記錄當(dāng)患者死亡且醫(yī)患雙方對(duì)患者死因存在爭議時(shí),醫(yī)方有義務(wù)告知患者家屬可以進(jìn)行尸體解剖查明死因,患方則應(yīng)明確表示同意或拒絕。

輸血記錄 醫(yī)方給患者輸血的記錄,包括所輸血型、交叉合血情況、輸入單位等信息。

醫(yī)用材料記錄 是記錄植入人體內(nèi)的醫(yī)用材料相關(guān)信息的資料,包括該醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格或型號(hào)、生產(chǎn)廠商名稱、批準(zhǔn)文號(hào)及編碼等。

加蓋印章 復(fù)印病歷的首頁加蓋醫(yī)方印章,載明復(fù)印件頁數(shù)和“復(fù)印屬實(shí)”或“原件存于某某醫(yī)院”字樣,并加蓋騎縫章。

(三)封存病歷

1、封存病歷的權(quán)利 患方在將相應(yīng)病歷復(fù)印后,應(yīng)當(dāng)與醫(yī)方共同將病歷封存。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。”

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封,封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;需要檢驗(yàn)的,應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn);雙方無法共同指定時(shí),由衛(wèi)生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果,需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。”

根據(jù)這一規(guī)定可以看出:第一,醫(yī)患雙方均可以要求封存病歷并應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷;第二,被封存的病歷是該病歷中的主觀病歷,但也可以封存全部病歷;第三,被封存的病歷可以是復(fù)印件。實(shí)際操作中對(duì)該復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由患方簽字、醫(yī)方加蓋公章后封存;第四,對(duì)涉及爭議的醫(yī)療實(shí)物也可以封存;第五,涉及疑似輸血引起不良后果需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的,該血液的采供血機(jī)構(gòu)須派員到場;第六,被封存的病歷須在醫(yī)患雙方在場的情況下才能啟封。

2、封存病歷的目的

主要有兩點(diǎn)。

一、進(jìn)一步固定病歷的初始形態(tài),防止對(duì)病歷的非法修改;由于患方只能復(fù)印病歷中的客觀病歷部分,對(duì)醫(yī)方保管的主觀病歷無法掌控,客觀上存在醫(yī)方通過修改主觀病歷以逃脫責(zé)任的可能性。因此,通過對(duì)主觀病歷的封存,達(dá)到進(jìn)一步固定病歷初始形態(tài)、防止對(duì)主觀病歷進(jìn)行非法修改的目的。

二、為進(jìn)行相關(guān)鑒定提供客觀真實(shí)的病歷資料。進(jìn)行相關(guān)鑒定最主要的依據(jù)之一就是病歷資料。通過對(duì)病歷的復(fù)印和封存,保證了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠在客觀真實(shí)的病歷資料基礎(chǔ)上進(jìn)行,從而得出客觀公正的鑒定結(jié)論

3、封存病歷應(yīng)注意的問題

醫(yī)患雙方在場共同封存。

對(duì)病歷資料本身,不論是原件還是復(fù)印件都要求加蓋醫(yī)方公章和騎縫章。

封皮貼妥封條,患方騎縫簽字、醫(yī)方加蓋公章和騎縫章。病歷封存之后由醫(yī)方或衛(wèi)生行政部門保管。

如果患者治療尚未結(jié)束,則只能就已經(jīng)形成的病歷進(jìn)行封存。實(shí)踐中,出于患者繼續(xù)在院治療的需要,此時(shí)一般是將病歷復(fù)印一份并加蓋公章、患方簽字后再封存該復(fù)印件。病歷封存后形成的新的病歷資料,則待患者治療結(jié)束后再封存。


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四川德卓律師事務(wù)所

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四川警察學(xué)院法學(xué)學(xué)士,西南政法大學(xué)法律碩士,曾是重慶市某檢察院檢察官,從事長達(dá)五年的各類刑事案件審查辦理。熟悉刑案的辦理流程、各個(gè)階段的辦理期限、具體事項(xiàng)。先后在四川君合律師事務(wù)所、四川德卓律師事務(wù)所從事訴訟、非訴相關(guān)法律工作。致力于成為一名有專業(yè)價(jià)值、讓客戶信任滿意、堅(jiān)持法律信仰的律師。

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