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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書范文
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實(shí)踐中，如果不幸發(fā)生了醫(yī)療糾紛的話，不管是患者一方還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方此時(shí)都是可以申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)解的，但此時(shí)必須要作出書面的申請(qǐng)，那么這個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書該怎么寫呢?律霸小編從不同的身份為大家整理了相關(guān)范本，幫助你進(jìn)行了解。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名 性別 年齡
身份證號(hào) 電話 家庭住址
委托代理人姓名 電話 與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng) 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期： 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(醫(yī)方)
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱 地址
法定代表人姓名 職務(wù) 電話
委托代理人姓名 職務(wù) 電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng) 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期： 年 月 日
申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)解的，不同身份的主體在書寫醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書的時(shí)候，具體的模板不同，各位如果有需要的話可以適當(dāng)參考小編在上文中整理的內(nèi)容。必要時(shí)，還可以委托專業(yè)律師來幫助你起草。更多相關(guān)知識(shí)您可以咨詢律霸石家莊律師。
如何寫醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議？
醫(yī)療糾紛調(diào)解怎么辦,包括哪些方式
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書怎么寫
該內(nèi)容對(duì)我有幫助 贊一個(gè)
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