反訴人(本訴被告人):
姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等。
被反訴人(本訴自訴人):
姓名、性別、出生年月日等基本情況。
反訴請求:_________________________________________________________________
事實(shí)與理由:
被反訴人的罪行事實(shí)發(fā)生的時間、地點(diǎn)、侵犯客體等具體事實(shí)要素,闡明被反訴人罪行的性質(zhì)及法律依據(jù)。
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址:
如證據(jù)、證人在事實(shí)部分已經(jīng)寫明,此處只需點(diǎn)明名稱、證人地址
此致
___________人民法院
反訴人:
代書人:
年月日
附:本反訴狀副本份
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