反訴人(本訴被告人):
姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等。
被反訴人(本訴自訴人):
姓名、性別、出生年月日等基本情況。
反訴請求:_________________________________________________________________
事實與理由:
被反訴人的罪行事實發生的時間、地點、侵犯客體等具體事實要素,闡明被反訴人罪行的性質及法律依據。
證據和證據來源,證人姓名和住址:
如證據、證人在事實部分已經寫明,此處只需點明名稱、證人地址
此致
___________人民法院
反訴人:
代書人:
年月日
附:本反訴狀副本份
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