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寧波
工傷補償協議書（樣本）
工傷補償協議書
甲方：宋*生(身份證號，電話1303xxxxx35、1303xxxx751)。
乙方：沈陽三鑫集團有限公司。
2007年7月21日，甲方在本溪中心拌和站現場施工時，不慎從3米高的運輸油罐車上摔下。經本溪市第一人民醫院初步治療，后轉入沈陽市骨科醫院手術治療，最終確診為左股骨髕骨折及左股肌腱斷裂。雙方就這一事故為工傷的定性及工傷等級為六級的認定均沒有異議。由于甲方提出了終止勞動關系及要求工傷補償的申請并得到乙方的同意，因此雙方根據《勞動法》、《工傷保險條例》等相關法律、法規的規定，經友好協商，自愿達成如下協議：
一、補償范圍及金額
1、甲方于治療期間實際發生的醫療費共計3.9985萬元(乙方已向醫院支付，票據保存于公司財務部)。
2、甲方于住院期間所需的護理費、伙食費、交通費、器械費、等共計0.7348萬元(乙方已向甲方支付，詳見附表一)。
3、一次性補償金。乙方向甲方支付一次性補償金包括：一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、二次手術費、后期康復治療費、異地安置費等共計12.4980萬元(乙方未向甲方支付，詳見附表二)。
二、支付方式及支付時間
乙方于協議達成后三十日內，一次性將上述第3項費用共計拾貳萬肆仟玖佰捌拾元以現金方式支付于甲方。
三、甲方義務
1、甲方積極協助乙方辦理好工作交接，并提出與乙方終止勞動關系的申請，在終止勞動關系證明上簽字后，雙方終止勞動關系。
2、甲方于收到全部的一次性補償金后，給乙方出具證明手續。
3、由于乙方在傷殘等級、補償范圍及費用金額上，均符合規定標準或高于規定標準，因此自本協議達成之日起，甲方不再向乙方索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟。
四、乙方義務
1、根據支付方式及支付時間的約定，乙方需全額支付甲方工傷的全部一次性補償金。
2、乙方收到甲方終止勞動關系申請后，向甲方出具解除勞動關系的證明。
五、其他
本協議一式四份，甲、乙雙方各執兩份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：沈陽三鑫集團有限公司(蓋章)
負責人(簽字)：
年月日
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